發(fā)布日期:2022-11-15
名 稱(chēng):市人民政府辦公廳關(guān)于實(shí)施《廣東省職工基本保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障實(shí)施辦法》有關(guān)事項(xiàng)的通知
文 號(hào):深府辦函〔2022〕117號(hào)
各區(qū)人民政府,市有關(guān)單位:
為進(jìn)一步建立健全本市門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制,提高參保人基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診待遇水平,根據(jù)《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》(中發(fā)〔2020〕5號(hào))、《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào))、《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障實(shí)施辦法的通知》(粵府辦〔2021〕56號(hào))等文件要求,結(jié)合本市實(shí)際,現(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)通知如下:
一、本通知適用于屬于國(guó)家、省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人”)個(gè)人賬戶(hù)劃入標(biāo)準(zhǔn)和普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇的確定,以及規(guī)范本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人個(gè)人賬戶(hù)的使用范圍。
二、按繳費(fèi)基數(shù)8%繳交基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人,個(gè)人賬戶(hù)月計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人繳費(fèi)基數(shù)的2%,其余部分進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“統(tǒng)籌基金”)。
停止繳費(fèi)并繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔待遇的退休人員,個(gè)人賬戶(hù)由統(tǒng)籌基金按定額劃入,月劃入標(biāo)準(zhǔn)為2021年本市基本月平均金額的2.8%。
仍在繼續(xù)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的退休人員,個(gè)人賬戶(hù)劃入標(biāo)準(zhǔn)按照《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》的規(guī)定處理。
三、在個(gè)人賬戶(hù)、門(mén)診特定病種等門(mén)診待遇及就醫(yī)的基礎(chǔ)上,新增職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人符合規(guī)定的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用,由統(tǒng)籌基金按以下規(guī)定比例和限額支付:
(一)統(tǒng)籌基金支付比例:
1.甲類(lèi)藥品、診療項(xiàng)目或醫(yī)用耗材:一級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)75%、二級(jí)醫(yī)院65%、三級(jí)醫(yī)院55%;
2.乙類(lèi)藥品:一級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)70%、二級(jí)醫(yī)院60%、三級(jí)醫(yī)院50%;
退休人員支付比例提高5個(gè)百分點(diǎn)。
(二)年度最高支付限額不超過(guò)本市上上年度在崗職工年平均工資的5%;其中,在二級(jí)以上醫(yī)院和專(zhuān)科醫(yī)院就醫(yī)發(fā)生的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用年度最高支付限額不超過(guò)本市上上年度在崗職工年平均工資的2.5%。
(三)統(tǒng)籌基金支付比例和限額以外的部分,由參保人的個(gè)人賬戶(hù)支付,個(gè)人賬戶(hù)不足的由個(gè)人自付。
(四)普通門(mén)診統(tǒng)籌限額標(biāo)準(zhǔn)和門(mén)診特定病種的限額標(biāo)準(zhǔn)分別計(jì)算。普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇與其他由統(tǒng)籌基金支付的門(mén)診待遇不重復(fù)享受。
四、普通門(mén)診統(tǒng)籌按照廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)用耗材和診療項(xiàng)目支付范圍支付。
五、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人可在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)選定1家社康機(jī)構(gòu)或其他基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、1家二級(jí)以上醫(yī)院、專(zhuān)科醫(yī)院作為普通門(mén)診統(tǒng)籌就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)”)。參保人選定的社康機(jī)構(gòu)所屬結(jié)算醫(yī)院及其下設(shè)的社康機(jī)構(gòu)同為選定的統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。
參保人需要變更選定統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的,可向市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理。參保人變更選定社康機(jī)構(gòu)或其他基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的,自變更選定的次月起生效;參保人變更選定二級(jí)以上醫(yī)院、專(zhuān)科醫(yī)院的,自變更選定時(shí)生效。
社康機(jī)構(gòu)及其結(jié)算醫(yī)院、其他基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級(jí)以上醫(yī)院、專(zhuān)科醫(yī)院的范圍由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)公布。
參保人可以自主將其選定的社康機(jī)構(gòu)作為本人的健康管理服務(wù)單位,自主選擇或由健康管理服務(wù)單位指定一名全科醫(yī)師作為其健康管理責(zé)任醫(yī)師。
六、除急救和搶救需要外,職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人未經(jīng)轉(zhuǎn)診到非選定統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)的,不享受普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇。
職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人在異地發(fā)生的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用,按照《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》的規(guī)定處理。
七、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人選定社康機(jī)構(gòu)或其他基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的,其在選定社康機(jī)構(gòu)及其結(jié)算醫(yī)院(含結(jié)算醫(yī)院下設(shè)的其它社康機(jī)構(gòu))、其他基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的統(tǒng)籌基金支付的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用,實(shí)行總額預(yù)算管理下的按人頭付費(fèi);符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診、院外購(gòu)藥和急救搶救醫(yī)療費(fèi)用,納入上述醫(yī)療機(jī)構(gòu)的按人頭付費(fèi)。市醫(yī)療保障部門(mén)根據(jù)社康機(jī)構(gòu)或其他基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)選定參保人數(shù)、核定的人頭付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等核算定額標(biāo)準(zhǔn),按社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算有關(guān)規(guī)定支付。
市醫(yī)療保障部門(mén)對(duì)其他統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)可探索實(shí)行按項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)、按門(mén)診病例分組付費(fèi)等多元復(fù)合式門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用支付機(jī)制。
八、基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人個(gè)人賬戶(hù)按照《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》的相關(guān)規(guī)定使用,參保人個(gè)人賬戶(hù)積累額超過(guò)本市上年度在崗職工年平均工資5%的,超過(guò)部分還可用于支付以下費(fèi)用:
(一)本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用;
(二)本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用;其中,個(gè)人賬戶(hù)支付在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療器械和醫(yī)用耗材的費(fèi)用,每月不超過(guò)300元,不累計(jì)使用;
(三)配偶、父母、子女參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi);
(四)本人達(dá)到法定退休年齡后未達(dá)到職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)最低繳費(fèi)年限的繳費(fèi)費(fèi)用;
(五)其他符合國(guó)家、廣東省規(guī)定的費(fèi)用。
個(gè)人賬戶(hù)的使用范圍包含參保人本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的符合規(guī)定的中醫(yī)“治未病”費(fèi)用。配偶及父母參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)是指配偶及父母達(dá)到法定退休年齡,以非從業(yè)居民身份參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi);子女參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)是指未滿(mǎn)18周歲且未在園在校,以及在園在校的少年兒童及大學(xué)生參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)。
九、個(gè)人賬戶(hù)不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。
十、市政府有關(guān)部門(mén)應(yīng)當(dāng)在各自職責(zé)范圍內(nèi)加強(qiáng)門(mén)診醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療保險(xiǎn)支付,不得騙取、套取醫(yī)療保障基金。
十一、本通知未涉及的事項(xiàng),按《廣東省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障實(shí)施辦法》(粵府辦〔2021〕56號(hào))有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
十二、本通知執(zhí)行中遇到的問(wèn)題,請(qǐng)徑向市醫(yī)療保障部門(mén)反映。
十三、本通知自2022年12月1日起施行,有效期3年。
市政府辦公廳
2022年11月9日