1職工基本醫(yī)保參保范圍是哪些？

答：職工基本醫(yī)?！耙恢苾蓹n”，根據(jù)繳費(fèi)與對(duì)應(yīng)待遇分為職工基本醫(yī)保一檔、職工基本醫(yī)保二檔兩種形式。職工基本醫(yī)保一檔對(duì)應(yīng)原基本醫(yī)保一檔，職工基本醫(yī)保二檔對(duì)應(yīng)原基本醫(yī)保二檔與三檔。在職職工、人員、領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員等按規(guī)定參加職工基本醫(yī)保。

2職工基本醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)有哪些規(guī)定？

答：《市保障辦法》嚴(yán)格執(zhí)行廣東省醫(yī)療保障待遇清單規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一了職工基本醫(yī)保一檔、二檔的繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)基數(shù)上限、下限，繳費(fèi)基數(shù)均為本人月工資收入，繳費(fèi)基數(shù)上限、下限調(diào)整為本市上上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資的300%和60%，與之前相比明顯下降。

由于醫(yī)保個(gè)人賬戶設(shè)立以及待遇方面的差異，職工基本醫(yī)保一檔、二檔繳費(fèi)費(fèi)率不同，職工基本醫(yī)保一檔費(fèi)率保持8%不變，其中用人單位6%、個(gè)人2%；職工基本醫(yī)保二檔執(zhí)行廣東省規(guī)定的最低費(fèi)率2%，其中用人單位1.5%、個(gè)人0.5%。

3可以在哪些渠道選定或變更基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)？

答：基本醫(yī)保一檔職工參保人選定或變更基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)有4種途徑：

途徑1：在需要選定的社康機(jī)構(gòu)或其他一級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)，通過掃描“機(jī)構(gòu)選定碼”直接選定，也可以由醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理選定。

途徑2：關(guān)注“深圳醫(yī)?！蔽⑿殴娞?hào)，點(diǎn)擊菜單欄“一檔選點(diǎn)”→登錄后點(diǎn)擊提示鏈接進(jìn)入辦理頁面，選擇需要選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

途徑3：登錄深圳市醫(yī)療保障局官網(wǎng)的個(gè)人網(wǎng)上服務(wù)系統(tǒng)（網(wǎng)址：https://sipub.sz.gov.cn/hspms/），進(jìn)入“在線辦理”→“醫(yī)療保險(xiǎn)”，點(diǎn)擊“普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)選定/變更（基本醫(yī)保一檔）”，進(jìn)入辦理頁面后選擇需要選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

途徑4：在醫(yī)療機(jī)構(gòu)、行政服務(wù)大廳或社區(qū)黨群服務(wù)中心等場(chǎng)所的醫(yī)保（）自助服務(wù)終端自助辦理。

從2022年11月20日起，以上途徑的選定渠道均已開放。首次選定后馬上生效，2022年12月1日以后就可以在選定的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受普通門診統(tǒng)籌待遇了。如果想改變之前選定的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，只需要做一個(gè)變更操作，變更選定后次月1日起生效，變更的當(dāng)月還是在原來的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受普通門診統(tǒng)籌待遇。

4普通門診“選點(diǎn)就醫(yī)”有什么規(guī)定？

答：我省統(tǒng)一要求職工享受“門診共濟(jì)”待遇，需要在選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。為最大程度保障我市參保人就醫(yī)需求，結(jié)合實(shí)際，我市增加了選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量，以及便捷參保人選定操作?；踞t(yī)保一檔職工參保人在專科醫(yī)院和二級(jí)以上醫(yī)院就醫(yī)，個(gè)人無需選定，直接就醫(yī)即可享受普通門診統(tǒng)籌待遇。在社康機(jī)構(gòu)或其它一級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，需要先選定才能享受普通門診統(tǒng)籌待遇。選定社康機(jī)構(gòu)的，這個(gè)社康機(jī)構(gòu)所屬的上級(jí)醫(yī)院，以及同屬于這家醫(yī)院的其他社康機(jī)構(gòu)都自動(dòng)納入選定范圍，相當(dāng)于“選1送N”，具體報(bào)銷比例按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別設(shè)定。參保人可以通過線上、線下渠道選定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，方便快捷。

5實(shí)施職工門診共濟(jì)保障改革后，個(gè)人賬戶的錢會(huì)減少嗎？

答：普遍個(gè)人賬戶的新計(jì)入會(huì)減少，但并不意味著個(gè)人保障會(huì)損失，而是放到了共濟(jì)保障的大池子里，形成新的保障機(jī)制。首先共濟(jì)保障不是個(gè)人收入，如果把所有籌上來的錢都放到每個(gè)人的口袋里，那明明白白，但這沒有共濟(jì)保障作用。其次是代際轉(zhuǎn)移。年輕時(shí)沒病，到老年的時(shí)候用，但是靠個(gè)人積累是有限的，社會(huì)積累就可以更大范圍地解決大家的治療需求。在待遇方面，我市普通門診費(fèi)用最高報(bào)銷比例可以達(dá)到75%，退休人員80%，支付限額隨平均工資每年動(dòng)態(tài)上調(diào)，使個(gè)人有穩(wěn)定的保障預(yù)期。另外，個(gè)人賬戶的歷史積累額不會(huì)減少，仍然歸個(gè)人使用。

6實(shí)施職工門診共濟(jì)保障改革后，普通門診報(bào)銷有何影響？

答：基本醫(yī)保一檔參保職工普通門診費(fèi)用原來基本是靠個(gè)人賬戶解決，此次改革將這些費(fèi)用納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金的報(bào)銷，我市的待遇總體上高于省文件規(guī)定的待遇標(biāo)準(zhǔn)：

1.不設(shè)起付線，普通門診費(fèi)用報(bào)銷“零門檻”。

2.報(bào)銷比例方面，越往基層報(bào)銷比例越高：一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院醫(yī)保統(tǒng)籌基金報(bào)銷甲類藥品、診療項(xiàng)目的比例分別為75%、65%、55%，乙類藥品分別為70%、60%、50%，退休人員報(bào)銷比例提高5%。普通門診費(fèi)用經(jīng)統(tǒng)籌基金報(bào)銷后的部分，可由參保人的個(gè)人賬戶支付。

3.報(bào)銷限額方面，普通門診每人年度醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高報(bào)銷限額不超過本市上上年度在崗職工年平均工資的5%（目前標(biāo)準(zhǔn)約為6972元），其中，在二級(jí)以上醫(yī)院、?？漆t(yī)院的限額不超過本市上上年度在崗職工年平均工資的2.5%（目前標(biāo)準(zhǔn)約為3486元），以此鼓勵(lì)參保人“小病到社區(qū)”，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)享受更多醫(yī)保待遇優(yōu)惠。隨著在崗職工年平均工資的逐年變化，最高報(bào)銷限額也會(huì)動(dòng)態(tài)調(diào)整。

7辦理了備案后，在備案地直接結(jié)算報(bào)銷比例是多少？

答：參保人按照規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)后，可以享受異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)，并按照下列規(guī)定享受待遇：

（一）參保人已按國(guó)家、廣東省及本市規(guī)定辦理長(zhǎng)期異地就醫(yī)備案或者市外轉(zhuǎn)診手續(xù)的，在市外聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算的基本醫(yī)療費(fèi)用支付比例，執(zhí)行市內(nèi)就醫(yī)支付比例；

（二）參保人在異地急診搶救的，在市外聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算的基本醫(yī)療費(fèi)用支付比例按照市內(nèi)就醫(yī)支付比例的90%支付；

（三）其他臨時(shí)外出就醫(yī)的參保人，在市外聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算的基本醫(yī)療費(fèi)用按照市內(nèi)就醫(yī)支付比例的80%支付，其中在省內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算的住院基本醫(yī)療費(fèi)用按照市內(nèi)就醫(yī)支付比例的90%支付。

8少兒參保繳費(fèi)后，什么時(shí)候享受待遇?

答：對(duì)于2023年9月由所在學(xué)校、科研院所或托幼機(jī)構(gòu)統(tǒng)一辦理參保手續(xù)的學(xué)生，自2023年9月至2024年9月享受少兒醫(yī)保待遇。對(duì)于2023年9月辦理參保的新生兒，屬于入戶之日起30日內(nèi)或出生后90日內(nèi)的，可從出生月開始繳費(fèi)并享受待遇。

注意：《深圳市醫(yī)療保障辦法》10月1日實(shí)施后，新生兒于出生6個(gè)月內(nèi)辦理少兒醫(yī)保參保的，可以從出生月開始繳費(fèi)并享受待遇。

9職工的未就業(yè)配偶能否享受生育津貼福利嗎？

答：用人單位已經(jīng)按時(shí)足額繳費(fèi)的，自繳費(fèi)次月起，其職工享受生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼待遇；職工未就業(yè)配偶按照規(guī)定享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇，不享受生育津貼。

10省外異地就醫(yī)可用個(gè)賬余額嗎？為什么還有自付額，能申請(qǐng)報(bào)銷嗎？

答：深圳醫(yī)保參保人已按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)的，持社?？?、醫(yī)保電子憑證或身份證在跨省異地已聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通住院、門診費(fèi)用，可直接刷卡結(jié)算。

跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算執(zhí)行就醫(yī)地的醫(yī)保支付范圍、參保地的待遇規(guī)定，在異地就醫(yī)直接結(jié)算發(fā)生的個(gè)人自付費(fèi)用由本人支付，不予報(bào)銷。

11深戶或非深戶人員在領(lǐng)取失業(yè)金期間是否可以辦理長(zhǎng)住異地的就醫(yī)備案？

答：可以。正常參保繳費(fèi)的深圳戶籍和非深圳戶籍參保人員領(lǐng)取失業(yè)金期間在市外長(zhǎng)期居住的，可以辦理異地長(zhǎng)期居住人員備案。

12職工休完產(chǎn)假后就離職了，是否會(huì)影響用人單位申領(lǐng)生育津貼？

答：職工按規(guī)定參加生育保險(xiǎn)，用人單位已足額按月墊付職工產(chǎn)假期間的生育津貼的，用人單位可按規(guī)定通過單位網(wǎng)上服務(wù)系統(tǒng)申領(lǐng)生育津貼。職工休假結(jié)束并離職的，用人單位不影響生育津貼的申領(lǐng)。

13異地急診搶救人員，如果醫(yī)院沒有開通異地急診直接結(jié)算功能，參保人是急診住院的，未直接結(jié)算，回深申請(qǐng)醫(yī)保現(xiàn)金報(bào)銷的，報(bào)銷比例是多少？

答：未能直接結(jié)算省內(nèi)跨市急診住院醫(yī)療費(fèi)用按照本市就醫(yī)支付比例的90%報(bào)銷，住院起付線1000元；跨省異地就醫(yī)的按照本市就醫(yī)支付比例的70%報(bào)銷，住院起付線1000元。

14臨時(shí)異地就醫(yī)人員備案是否可以補(bǔ)辦備案，如果可以補(bǔ)辦備案是否有要求入院之后幾天內(nèi)進(jìn)行備案？

答：可以補(bǔ)辦備案，并且對(duì)入院后幾天內(nèi)進(jìn)行補(bǔ)辦備案不做要求。參保人可以根據(jù)自身情況選擇2023年1月1日至備案申請(qǐng)當(dāng)天的日期作為備案開始時(shí)間。

15深戶靈活就業(yè)人員在廣東省內(nèi)發(fā)生的生育費(fèi)用，是否需要備案才可以直接刷卡結(jié)算生育醫(yī)療費(fèi)用？

答：深戶靈活就業(yè)人員未開通市外生育費(fèi)用直接刷卡結(jié)算業(yè)務(wù)。深戶靈活就業(yè)參保人員在市外發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用先由本人先行支付，并在分娩次日起3年內(nèi)憑相關(guān)票據(jù)和病歷資料向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷。

具體辦理流程可登錄深圳市醫(yī)療保障局官網(wǎng)（網(wǎng)址：http://hsa.sz.gov.cn/），進(jìn)入服務(wù)-辦事指南-生育保險(xiǎn)-居民市外生育醫(yī)療費(fèi)核準(zhǔn)專欄詳細(xì)查看。

16辦理跨省臨時(shí)異地就醫(yī)人員備案手續(xù)后，異地不能直接刷卡結(jié)算，回深圳報(bào)銷，按多少比例？

答：辦理臨時(shí)異地就醫(yī)人員備案手續(xù)后，省外異地不能直接刷卡結(jié)算的，住院醫(yī)療費(fèi)用按照本市就醫(yī)支付比例的70%報(bào)銷，住院起付線為1000元，屬于個(gè)人賬戶支付的門診醫(yī)療費(fèi)用，從其個(gè)人賬戶余額支付。

17未及時(shí)辦理異地就醫(yī)備案的，是否可以補(bǔ)辦備案？如果可以，怎么補(bǔ)辦備案？補(bǔ)辦時(shí)的備案開始時(shí)間怎么選擇？

答：未及時(shí)辦理異地就醫(yī)備案的，可以補(bǔ)辦備案。符合備案辦理?xiàng)l件的參保人可以通過個(gè)人網(wǎng)上服務(wù)系統(tǒng)、深圳醫(yī)保微信公眾號(hào)、國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)app、國(guó)家異地就醫(yī)備案小程序、粵醫(yī)保小程序、粵省事小程序、醫(yī)保經(jīng)辦窗口以及電話傳真等渠道申請(qǐng)補(bǔ)辦備案。補(bǔ)辦時(shí)備案開始時(shí)間可以選擇2023年1月1日至申請(qǐng)當(dāng)天的日期，為確保正常直接結(jié)算待遇，選定的備案開始時(shí)間應(yīng)在就診當(dāng)天或之前。

18如何自行查詢深圳市醫(yī)療（生育）保險(xiǎn)繳納情況？

答：參保人可通過國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、粵醫(yī)保、深圳醫(yī)保微信公眾號(hào)及深圳市個(gè)人社保網(wǎng)上服務(wù)系統(tǒng)（https://sipub.sz.gov.cn/hspms/）等途徑自行查詢我市醫(yī)療（生育）保險(xiǎn)繳納情況。

19生育津貼能否由職工個(gè)人直接領(lǐng)??？

答：根據(jù)《廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》第十七條之規(guī)定，職工按照規(guī)定享受產(chǎn)假或者計(jì)劃生育手術(shù)休假期間，其生育津貼由用人單位按照職工原工資標(biāo)準(zhǔn)逐月墊付，再由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定撥付給用人單位。

用人單位已經(jīng)墊付生育津貼的，可以在職工分娩、終止妊娠或者施行計(jì)劃生育手術(shù)次日起3年內(nèi)，通過登錄深圳市醫(yī)療保障局官網(wǎng)的單位網(wǎng)上服務(wù)系統(tǒng)申領(lǐng)生育津貼。

20社保在深圳，但由于工作地點(diǎn)長(zhǎng)期需在惠州項(xiàng)目上，請(qǐng)問產(chǎn)檢和后期生孩子在惠州醫(yī)院，能用醫(yī)?？▎?？

答：符合國(guó)家生育的深圳市職工生育保險(xiǎn)參保人，因工作或居住等原因在省內(nèi)異地其他地市發(fā)生計(jì)劃生育、產(chǎn)前檢查或分娩等生育醫(yī)療費(fèi)用的，可以申請(qǐng)辦理異地生育就醫(yī)人員備案，備案后持醫(yī)保電子憑證、身份證或社?？ㄔ趥浒傅匾验_通異地生育聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，可實(shí)現(xiàn)異地生育就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算。符合辦理?xiàng)l件的參保人可以登錄深圳市醫(yī)療保障局個(gè)人網(wǎng)上服務(wù)系統(tǒng)（https://sipub.sz.gov.cn/hspms/）→在線辦理→生育保險(xiǎn)→廣東省內(nèi)異地生育就醫(yī)人員備案，申請(qǐng)辦理。生育異地就醫(yī)備案直接備案到地市，但產(chǎn)前檢查需要選定產(chǎn)前檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

辦理了生育異地就醫(yī)備案后，在廣東省內(nèi)異地生育就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，執(zhí)行參保地的目錄、支付范圍及待遇標(biāo)準(zhǔn)。