關(guān)于印發(fā)《上海市職工基本保險(xiǎn)個(gè)人醫(yī)療帳戶管理辦法》的通知

滬醫(yī)保規(guī)〔2020〕8號(hào) 

各有關(guān)單位：

現(xiàn)將《上海市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人醫(yī)療帳戶管理辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行。

        上海市醫(yī)療保障局

          2020年8月26日

上海市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人醫(yī)療帳戶管理辦法

為了加強(qiáng)對(duì)職工個(gè)人醫(yī)療帳戶的管理，根據(jù)《上海市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（以下簡(jiǎn)稱《職工醫(yī)保辦法》），制定本辦法。

一、個(gè)人醫(yī)療帳戶的建立和啟用

按《職工醫(yī)保辦法》參保的人員，在正常繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的次月，由市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理中心（以下簡(jiǎn)稱市醫(yī)保中心）為其建立個(gè)人醫(yī)療帳戶，并在取得醫(yī)療保險(xiǎn)憑證后可啟用個(gè)人醫(yī)療帳戶。

二、個(gè)人醫(yī)療帳戶的使用

職工可根據(jù)《職工醫(yī)保辦法》的規(guī)定，使用個(gè)人醫(yī)療帳戶資金支付符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門診急診醫(yī)療費(fèi)用，住院、急診觀察室留院觀察、家庭病床及門診大病中應(yīng)由個(gè)人自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)用，至定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品的費(fèi)用，以及按規(guī)定購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。

三、個(gè)人醫(yī)療帳戶的注銷

（一）職工死亡或者在職時(shí)出國(guó)（出境）定居且注銷本市基本帳戶的，以及流動(dòng)時(shí)跨制度、跨統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的，其個(gè)人醫(yī)療帳戶自即日起注銷。

（二）個(gè)人醫(yī)療帳戶的注銷由市醫(yī)保中心負(fù)責(zé)辦理。

（三）個(gè)人醫(yī)療帳戶注銷后，由市醫(yī)保中心或區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中心（以下簡(jiǎn)稱區(qū)醫(yī)保中心）對(duì)個(gè)人醫(yī)療帳戶剩余資金進(jìn)行清算，按注銷個(gè)人醫(yī)療帳戶之月至所在醫(yī)療保險(xiǎn)年度（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保年度）末的實(shí)際月數(shù)，扣除當(dāng)年已經(jīng)計(jì)入的資金。

四、個(gè)人醫(yī)療帳戶的轉(zhuǎn)移與接續(xù)

（一）在職職工（人事）關(guān)系在參加本市醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位間轉(zhuǎn)移的，由市醫(yī)保中心根據(jù)市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)告知的繳費(fèi)轉(zhuǎn)移信息，直接為職工辦理個(gè)人醫(yī)療帳戶有關(guān)變更手續(xù)。

（二）在職職工勞動(dòng)（人事）關(guān)系由外省市轉(zhuǎn)入本市的，由參保人（或參保單位）持相關(guān)材料，到區(qū)醫(yī)保中心辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)入手續(xù)。市醫(yī)保中心根據(jù)區(qū)醫(yī)保中心的受理情況以及異地轉(zhuǎn)入帳戶資金的情況，進(jìn)行轉(zhuǎn)入帳戶資金處理。

（三）在職職工勞動(dòng)（人事）關(guān)系由本市轉(zhuǎn)移至外省市的，在本市注銷個(gè)人醫(yī)療帳戶，并由區(qū)醫(yī)保中心對(duì)個(gè)人醫(yī)療帳戶剩余資金進(jìn)行清算，清算后的個(gè)人醫(yī)療帳戶余額通過(guò)區(qū)醫(yī)保中心進(jìn)行轉(zhuǎn)移。

五、個(gè)人醫(yī)療帳戶資金的計(jì)入

（一）職工按其在醫(yī)保年度對(duì)應(yīng)的自然年度末的實(shí)足年齡所處的年齡段標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)入其個(gè)人醫(yī)療帳戶資金；在職職工退休后，自可領(lǐng)取之月起，按退休人員標(biāo)準(zhǔn)計(jì)入其個(gè)人醫(yī)療帳戶資金（如在辦理退休手續(xù)當(dāng)月按在職繳費(fèi)的，領(lǐng)取養(yǎng)老金首月按照其在職標(biāo)準(zhǔn)計(jì)入）。若退休后計(jì)入的資金需要增加的，增加部分在下一醫(yī)保年度時(shí)計(jì)入個(gè)人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金部分。

（二）職工在醫(yī)保年度起始前已參加醫(yī)療保險(xiǎn)的，其個(gè)人醫(yī)療帳戶計(jì)入一年的資金；在醫(yī)保年度中參加的，其個(gè)人醫(yī)療帳戶按實(shí)際參加之月至所在醫(yī)保年度末的實(shí)際月數(shù)，計(jì)算并計(jì)入資金。

（三）用人單位和職工補(bǔ)繳以前醫(yī)保年度欠繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，職工個(gè)人醫(yī)療帳戶應(yīng)當(dāng)按照《職工醫(yī)保辦法》的有關(guān)規(guī)定補(bǔ)計(jì)資金，且補(bǔ)計(jì)資金計(jì)入個(gè)人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金部分。

（四）每一醫(yī)保年度計(jì)入在職職工的個(gè)人醫(yī)療帳戶資金，根據(jù)上一醫(yī)保年度職工繳費(fèi)基數(shù)的變更情況進(jìn)行清算，少計(jì)入的予以補(bǔ)足，多計(jì)入的予以扣除。

六、個(gè)人醫(yī)療帳戶資金的停止計(jì)入和恢復(fù)計(jì)入

（一）職工有下列情況之一的，個(gè)人醫(yī)療帳戶應(yīng)當(dāng)停止計(jì)入資金：

1．在職職工應(yīng)當(dāng)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)但未按規(guī)定繳納的；  

2．在職職工在轉(zhuǎn)移勞動(dòng)（人事）關(guān)系中，停止繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的；

3．在職職工與用人單位解除勞動(dòng)（人事）關(guān)系后未就業(yè)的，以及雖未解除勞動(dòng)（人事）關(guān)系，但因停薪留職或者失蹤等情況不繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的；

4．在職職工勞動(dòng)（人事）關(guān)系轉(zhuǎn)移至未參加本市醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位的；

5．退休（職）人員中斷享受基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的。

（二）個(gè)人醫(yī)療帳戶停止計(jì)入資金期間，除個(gè)人醫(yī)療帳戶中剩余資金可繼續(xù)使用外，不享受其他有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（三）個(gè)人醫(yī)療帳戶被停止計(jì)入資金后，在職職工重新繳費(fèi)（包括補(bǔ)繳費(fèi)）、退休人員領(lǐng)取或者恢復(fù)領(lǐng)取養(yǎng)老金的，其個(gè)人醫(yī)療帳戶應(yīng)當(dāng)在次月起恢復(fù)計(jì)入資金。

（四）個(gè)人醫(yī)療帳戶停止計(jì)入資金和恢復(fù)計(jì)入資金由市醫(yī)保中心負(fù)責(zé)辦理。

七、個(gè)人醫(yī)療帳戶資金的扣減

（一）在同一醫(yī)保年度內(nèi)停止醫(yī)療保險(xiǎn)待遇后，職工又恢復(fù)參加醫(yī)療保險(xiǎn)的，不再計(jì)入個(gè)人醫(yī)療帳戶資金，并按實(shí)際停止待遇月數(shù)，扣減已計(jì)入資金，不足扣減的，從下一醫(yī)保年度計(jì)入資金中扣減。但若屬足額補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后又恢復(fù)參加醫(yī)療保險(xiǎn)的，已計(jì)入的資金不再扣減。

（二）停止醫(yī)療保險(xiǎn)待遇與恢復(fù)參加醫(yī)療保險(xiǎn)不在同一醫(yī)保年度的，在恢復(fù)參加并需計(jì)入個(gè)人醫(yī)療帳戶資金時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照停止待遇之月至停止月所在醫(yī)保年度末的實(shí)際月數(shù)，扣減已經(jīng)計(jì)入的資金。不足扣減的，從下一醫(yī)保年度計(jì)入資金中扣減。但若屬足額補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后又恢復(fù)參加醫(yī)療保險(xiǎn)的，已計(jì)入的資金不再扣減。

八、個(gè)人醫(yī)療帳戶的計(jì)息

職工個(gè)人醫(yī)療帳戶年末剩余資金，按照同期居民一年期銀行定期儲(chǔ)蓄存款的利率計(jì)息，并計(jì)入個(gè)人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金部分。

九、個(gè)人醫(yī)療帳戶的信息管理

（一）職工可通過(guò)市、區(qū)醫(yī)保中心或“一網(wǎng)通辦”等網(wǎng)上渠道查詢職工個(gè)人醫(yī)療帳戶資金的支出和結(jié)余等情況。

（二）職工對(duì)個(gè)人醫(yī)療帳戶計(jì)入或者支出資金金額有疑問(wèn)的，可以向市、區(qū)醫(yī)保中心或“一網(wǎng)通辦”等網(wǎng)上渠道查詢，若出現(xiàn)差錯(cuò)的，由市醫(yī)保中心核實(shí)后作出相應(yīng)的更正處理。

十、其他

本辦法自2020年9月1日起施行，有效期至2025年8月31日。

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