《廣州市社會保險規(guī)定》將于2022年12月1日起施行。為貫徹落實習近平總書記在《促進我國社會保障事業(yè)高質量發(fā)展、可持續(xù)發(fā)展》的講話中提出的“堅持制度的統(tǒng)一性和規(guī)范性”要求，全面貫徹落實醫(yī)療保障領域的改革要求，順應新形勢新要求，制定了本規(guī)章。

　　制定背景

　　廣州市醫(yī)保領域現(xiàn)有一部政府規(guī)章《廣州市社會醫(yī)療保險辦法》（廣州市人民政府令第123號，以下簡稱123號令），于2015年7月1日起施行。近年來，醫(yī)療保障領域自上而下大幅度改革，改革文件不斷出臺。作為一部七年前施行的政府規(guī)章，123號令與國家、省改革要求和本市經(jīng)濟社會發(fā)展情況已不相適應。

　　為了貫徹落實醫(yī)療保障領域的改革要求，并實現(xiàn)制度的統(tǒng)一性和規(guī)范性，廣州市政府采取“廢舊立新”的立法技術，制定出臺《廣州市社會醫(yī)療保險規(guī)定》（以下簡稱《規(guī)定》），同步廢止123號令。

　　規(guī)章亮點

　　落實改革要求，規(guī)范框架

　　全面梳理，根據(jù)國家、省一系列上位文件和改革部署，統(tǒng)一規(guī)范政策框架、制度名稱和政策項目名稱，讓我市醫(yī)保制度得以更好地對接國家頂層設計。

　　一是規(guī)范政策框架。將我市原職工重大疾病和補充醫(yī)療保險合并成職工大額醫(yī)療費用補助。參加了職工基本醫(yī)療保險的參保人，同步參加職工大額醫(yī)療費用補助。二是規(guī)范制度名稱。將“職工社會醫(yī)療保險”“城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險”規(guī)范表述為“職工基本醫(yī)療保險”“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險”。三是規(guī)范政策項目名稱。刪除“指定慢性病”表述，將“門診特定項目”修改為“門診特定病種”。四是規(guī)范不予支付范圍。根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》有關規(guī)定，更精確地界定不予支付費用的范圍。五是明確參保職工個人賬戶的計入標準和管理等按照國家、省的規(guī)定執(zhí)行，統(tǒng)一個人賬戶劃入標準，并同步提高職工醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌待遇水平，提升醫(yī)保基金保障效能，減輕群眾門診醫(yī)療費用負擔。

　　主要調整

　　通過醫(yī)?；鸾Y構調整，著力提升統(tǒng)籌保障效能

　　根據(jù)《關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）和《廣東省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法》（粵府辦〔2021〕56號）的要求，建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制，推動職工醫(yī)保門診保障由個人積累式保障模式轉向社會互助共濟保障模式，一方面改進個人賬戶計入辦法、統(tǒng)一個人賬戶劃入標準，盤活沉淀的個人賬戶資金；另一方面，通過調整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結構，實現(xiàn)制度內(nèi)“騰籠換鳥”，同步提高職工醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌待遇水平。

　　加大保障力度，維護職工權益

　　《規(guī)定》著力于增加廣大參保人員權益。比如，如果用人單位不參保或不按時繳納職工醫(yī)保保費，可以補繳，在三個月內(nèi)足額補繳應繳費用和滯納金的，對應期間的職工個人醫(yī)療保險待遇將不受影響。用人單位超過三個月足額補繳的，《規(guī)定》增加了參保職工的醫(yī)保個人賬戶按照本人參保繳費基數(shù)以及對應月份的計入比例補計入資金。最大限度增加參保人員權益。

　　繼承立法成果，延續(xù)管理經(jīng)驗

　　《規(guī)定》的立法理念和123號令一以貫之。既沿襲以往，又適應最新改革精神不斷推進。沿用原有的體例，主要內(nèi)容涵蓋基本醫(yī)療保險待遇、基本醫(yī)療保險費征繳、社會醫(yī)療保險服務管理和基本醫(yī)療保險基金管理等。在維持政策框架穩(wěn)定性的同時，進一步擴大醫(yī)療保險制度的覆蓋面，公平地推進應保盡保。

　　《規(guī)定》凝結了廣州醫(yī)保行之有效的管理經(jīng)驗。如達到法定退休年齡時，醫(yī)療保險累計繳費年限和本市累計繳費年限沒有達到規(guī)定年限的，可按規(guī)定延繳以滿足年限要求。在醫(yī)保年度內(nèi)，具有特殊情形的城鄉(xiāng)居民，可以在醫(yī)保年度內(nèi)中途參加居民醫(yī)保，享受居民醫(yī)保待遇。社會申辦退休人員享受政府資助繳費的政策維持原狀，等等。

　　打開制度通道，擴大參保范圍

　　作為一部民生立法，這部新規(guī)章進一步打開了醫(yī)療保障制度通道的大門。一是擴大了職工醫(yī)保參保人員范圍，把符合國家、省規(guī)定的，地或者戶籍地在本市的人員納入職工醫(yī)保。二是擴大了居民醫(yī)保參保人員范圍，把在本市辦理且在有效期內(nèi)的《廣東省居住證》的持有人，居住地在本市且辦理港澳臺居民居住證的未就業(yè)港澳臺居民納入了廣州居民醫(yī)保。三是擴大了可在居民醫(yī)保年度內(nèi)中途參保的人群范圍，規(guī)定“退役士兵”和“刑滿釋放人員”可中途參加居民醫(yī)保。

　　由此，把更多的新廣州人納入了廣州市醫(yī)療保險體系，體現(xiàn)了廣州醫(yī)保的擔當作為，也借此在廣州醫(yī)保領域展示出開放包容熱情友好的廣州風度。

　　制度銜接

　　《規(guī)定》總共26條，主要規(guī)定部門職責、制度框架、醫(yī)?；痤愋团c管理、參保人員范圍、參保登記、繳費及補繳處理、醫(yī)?；I資、待遇、醫(yī)保管理等內(nèi)容。

　　為了增加制度的包容性和穩(wěn)定性，更好地堅持國家頂層設計，更好地貫徹落實中央決策部署和各項改革方案，123號令中對起付線、起付標準、支付比例、繳費比例等方面的具體規(guī)定，沒有在《規(guī)定》中具體表述。相關的制度安排將通過配套規(guī)范性文件落實。我市正在抓緊推進制定配套規(guī)范性文件，將與規(guī)章同步實施。我市正在抓緊修訂完善職工醫(yī)療保險籌資、待遇政策和就醫(yī)管理等配套規(guī)范性文件，近期將公開征求意見，并在2022年12月1日與《規(guī)定》同步實施。