廣州市人民政府令
第193號
《廣州市社會保險規(guī)定》已經(jīng)2022年10月25日市人民政府第16屆22次常務(wù)會議通過,現(xiàn)予公布,自2022年12月1日起施行。
市 長:郭永航
2022年10月31日
第一條 為規(guī)范社會醫(yī)療保險關(guān)系,維護參保人員享受社會醫(yī)療保險待遇的合法權(quán)益,促進社會醫(yī)療保險事業(yè)的健康發(fā)展,根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》等有關(guān)法規(guī),結(jié)合本市實際,制定本規(guī)定。
第二條 本規(guī)定適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的社會醫(yī)療保險參保、服務(wù)及其監(jiān)督管理等活動。
第三條 市醫(yī)療保障行政管理部門主管社會醫(yī)療保險工作,并組織實施本規(guī)定。
醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)社會醫(yī)療保險的日常管理和服務(wù)工作。
社會保險費征收機構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險費的征收工作,并對繳費單位辦理申報和未按時足額繳費情況進行監(jiān)督檢查。
、財政、人力資源和社會保障、衛(wèi)生健康、退役軍人事務(wù)等有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)在各自職責(zé)范圍內(nèi)配合做好社會醫(yī)療保險工作,協(xié)同實施本規(guī)定。
街道辦事處、鎮(zhèn)人民政府應(yīng)當(dāng)協(xié)助醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)、社會保險費征收機構(gòu)辦理本轄區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保登記和征收等有關(guān)事務(wù)。
第四條 本市根據(jù)國家、省的規(guī)定設(shè)立和完善職工基本醫(yī)療保險制度、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度以及職工大額醫(yī)療費用補助、城鄉(xiāng)居民大病保險等補充醫(yī)療保險制度,滿足參保職工、城鄉(xiāng)居民多層次的醫(yī)療保障需求。
本市行政區(qū)域內(nèi)的用人單位可以自行建立單位補充醫(yī)療保險制度。
第五條 基本醫(yī)療保險基金包括職工基本醫(yī)療保險基金和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金,納入社會保障基金財政專戶。
職工基本醫(yī)療保險基金包括職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶。
職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金按照規(guī)定設(shè)置支出項目。
市財政部門應(yīng)當(dāng)會同市醫(yī)療保障行政管理部門根據(jù)國家規(guī)定制定基本醫(yī)療保險基金的保值增值計劃并組織實施。
第六條 本市行政區(qū)域內(nèi)的用人單位應(yīng)當(dāng)為其職工參加本市職工基本醫(yī)療保險。
地或者戶籍地在本市的人員,符合國家、省規(guī)定的,可以參加本市職工基本醫(yī)療保險。
因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的工傷職工,包括保留人員、辦理傷殘退休手續(xù)人員,在本市領(lǐng)取傷殘津貼的,參加本市職工基本醫(yī)療保險。
失業(yè)人員失業(yè)保險關(guān)系在本市的,領(lǐng)取失業(yè)保險金期間,參加本市職工基本醫(yī)療保險。
第七條 本市行政區(qū)域內(nèi)的用人單位依法聘用、招用的港澳臺居民,應(yīng)當(dāng)依法參加本市職工基本醫(yī)療保險。就業(yè)地或者居住地在本市,且辦理港澳臺居民居住證的靈活就業(yè)港澳臺居民,可以按照規(guī)定參加本市職工基本醫(yī)療保險。
依法獲得相關(guān)就業(yè)證件和外國人居留證件并在本市合法就業(yè)的外國人,按照國家規(guī)定參加本市職工基本醫(yī)療保險。
第八條 未參加職工基本醫(yī)療保險或者未按照規(guī)定享有其他保障的下列人員,參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險:
(一)在本市行政區(qū)域內(nèi)的中小學(xué)校、高等學(xué)校、中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校、技工學(xué)校及科研院所等各類學(xué)校就讀的全日制在校學(xué)生;
(二)本市戶籍人員;
(三)在本市辦理且在有效期內(nèi)的《廣東省居住證》的持有人;
(四)居住地在本市且辦理港澳臺居民居住證的未就業(yè)港澳臺居民;
(五)其他符合規(guī)定的人員。
第九條 本市行政區(qū)域內(nèi)的用人單位應(yīng)當(dāng)依法為其職工向社會保險費征收機構(gòu)辦理職工基本醫(yī)療保險繳費及變更手續(xù)。
靈活就業(yè)人員和退休延繳人員自行到社會保險費征收機構(gòu)辦理職工基本醫(yī)療保險繳費及變更手續(xù)。
第十條 參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員,可以到街道辦事處、鎮(zhèn)人民政府或者就讀的高等學(xué)校、中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校、技工學(xué)校、科研院所辦理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保登記及變更手續(xù)。
參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員,應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時間內(nèi)辦理參保繳費手續(xù),并按照醫(yī)保年度足額繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費。
上一醫(yī)保年度已參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員在新醫(yī)保年度不需要重新辦理參保登記手續(xù),在其繳納新醫(yī)保年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費后,保險關(guān)系自動延續(xù)。
醫(yī)保年度內(nèi),具有以下情形的城鄉(xiāng)居民,可以在當(dāng)年度內(nèi)參保繳費:
(一)中止職工基本醫(yī)療保險關(guān)系的人員;
(二)本市行政區(qū)域外轉(zhuǎn)入本市就讀的全日制學(xué)生;
(三)新出生嬰兒;
(四)新遷入戶人員;
(五)新增的醫(yī)療救助對象;
(六)退役士兵;
(七)刑滿釋放人員;
(八)經(jīng)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)審核確認(rèn)需要在當(dāng)年度內(nèi)參保繳費的其他人員。
第十一條 本市行政區(qū)域內(nèi)的用人單位應(yīng)當(dāng)按月足額繳納職工基本醫(yī)療保險費,并代扣代繳職工個人應(yīng)當(dāng)繳納的職工基本醫(yī)療保險費。
靈活就業(yè)人員繳納職工基本醫(yī)療保險費的,應(yīng)當(dāng)自行按月足額繳納;退休延繳人員繳納職工基本醫(yī)療保險費的,應(yīng)當(dāng)自行按月或者一次性足額繳納。
職工基本醫(yī)療保險的參保人員同步參加職工大額醫(yī)療費用補助。
第十二條 停止繳納職工基本醫(yī)療保險費的次月起,停止享受職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇和職工大額醫(yī)療費用補助待遇,停止計入個人賬戶資金,但個人賬戶余額可以繼續(xù)使用。
本市行政區(qū)域內(nèi)的用人單位未按照規(guī)定為職工參加職工基本醫(yī)療保險或者未按時足額繳納職工基本醫(yī)療保險費,從應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定參保的次月或者未按時足額繳費的次月起,在3個月內(nèi)足額補繳應(yīng)繳費用和滯納金的,補繳醫(yī)保費對應(yīng)期間的職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇和職工大額醫(yī)療費用補助待遇,由職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金予以補付;超過3個月補繳應(yīng)繳費用和滯納金的,職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不補付職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇和職工大額醫(yī)療費用補助待遇。
用人單位按照前款規(guī)定補繳后,累計參保職工的本市累計繳費年限,參保職工的個人賬戶按照補繳醫(yī)保費對應(yīng)期間適用的個人賬戶計入標(biāo)準(zhǔn)補計入資金。
靈活就業(yè)人員和退休延繳人員個人未按時足額繳納職工基本醫(yī)療保險費的,不予補繳。國家、省另有規(guī)定的,從其規(guī)定。
第十三條 職工基本醫(yī)療保險累計繳費年限或者本市累計繳費年限未達到規(guī)定年限的社會申辦退休人員,不足規(guī)定年限應(yīng)繳納的職工基本醫(yī)療保險費,扣除單位按照原規(guī)定計繳、計發(fā)部分后的剩余部分,按照以下標(biāo)準(zhǔn)享受各級人民政府設(shè)立的專項資金資助:本市
具有本市戶籍,年滿50周歲的男性、年滿40周歲的女性失業(yè)后再就業(yè)并在新單位退休的人員,退休時應(yīng)當(dāng)由個人繳納的職工基本醫(yī)療保險費由各級人民政府設(shè)立的專項資金參照前款規(guī)定資助繳納。
經(jīng)市組織、人力資源和社會保障行政管理部門批準(zhǔn)從市外調(diào)入本市的人員,經(jīng)批準(zhǔn)安置在本市的軍隊轉(zhuǎn)業(yè)干部、復(fù)員干部、退伍義務(wù)兵、轉(zhuǎn)業(yè)士官、干部隨軍家屬等人員,其從異地轉(zhuǎn)入的養(yǎng)老保險繳費年限(含視同繳費年限)計入政府資助年限計算。
參保人員參加職工基本醫(yī)療保險的政府資助資金,按參保人員在本市行政區(qū)域內(nèi)工作時間最長單位的隸屬關(guān)系,由同級財政全額承擔(dān)。
第十四條 職工基本醫(yī)療保險、職工大額醫(yī)療費用補助、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險的具體繳費基數(shù)、籌資標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)療保障行政管理部門會同市財政部門另行制定,并報市人民政府批準(zhǔn)后實施。
第十五條 職工基本醫(yī)療保險參保人員享受職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇和個人賬戶待遇。職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇包括住院待遇、門診特定病種待遇和普通門診待遇。
職工基本醫(yī)療保險參保人員,同步享受職工大額醫(yī)療費用補助待遇。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇,包括住院待遇、門診特定病種待遇、普通門診待遇以及生育醫(yī)療待遇。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員,同步享受城鄉(xiāng)居民大病保險待遇。
第十六條 職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支付住院、門診特定病種、普通門診基本醫(yī)療費用,應(yīng)當(dāng)符合基本醫(yī)療保險的藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項目等目錄、支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)規(guī)定。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支付生育相關(guān)醫(yī)療費用,應(yīng)當(dāng)符合生育保險的藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項目等目錄、支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)規(guī)定。
職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金不予支付的范圍按照國家、省的規(guī)定執(zhí)行。
第十七條 職工基本醫(yī)療保險、職工大額醫(yī)療費用補助、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險的具體待遇標(biāo)準(zhǔn)及辦法另行制定。
參保職工個人賬戶的計入標(biāo)準(zhǔn)和管理等按照省的規(guī)定執(zhí)行。
第十八條 參保人員達到法定退休年齡時,職工基本醫(yī)療保險累計繳費年限和本市累計繳費年限均達到規(guī)定年限的,經(jīng)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)核準(zhǔn)后,從達到法定退休年齡次月起享受退休人員的職工基本醫(yī)療保險待遇。
參保人員達到法定退休年齡時,職工基本醫(yī)療保險累計繳費年限或者本市累計繳費年限未達到規(guī)定年限,選擇按月繳費至規(guī)定年限的,在延繳期間按在職人員標(biāo)準(zhǔn)享受職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇;選擇一次性繳費至規(guī)定年限的,從繳費次月起享受退休人員的職工基本醫(yī)療保險待遇。
參保人員未達到法定退休年齡,從其他統(tǒng)籌地區(qū)到本市就業(yè),按照國家、省的規(guī)定轉(zhuǎn)移職工基本醫(yī)療保險關(guān)系至本市的,在各統(tǒng)籌地區(qū)參加職工基本醫(yī)療保險的繳費年限合并計算為累計繳費年限。
原參加本市城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險的繳費年限計算為職工基本醫(yī)療保險本市累計繳費年限。
軍人服現(xiàn)役年限視同職工基本醫(yī)療保險本市累計繳費年限,與入伍前和退出現(xiàn)役后參加本市職工基本醫(yī)療保險的繳費年限合并計算。
累計繳費年限包括本市累計繳費年限和其他統(tǒng)籌地區(qū)累計繳費年限。
第十九條 參保人員到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)或者到定點零售藥店購藥,應(yīng)當(dāng)出示有效的基本醫(yī)療保險憑證,并配合定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店進行身份核對。在費用結(jié)算前未出示有效的基本醫(yī)療保險憑證的,就醫(yī)、購藥所發(fā)生的費用全部由參保人員自行承擔(dān)。
第二十條 經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生診斷需要住院治療的參保人員,可以自主選擇本市任一提供住院服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。
參保人員應(yīng)當(dāng)配合定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行衛(wèi)生健康行政管理部門規(guī)定的入院、出院標(biāo)準(zhǔn)及住院管理規(guī)定。住院治療符合出院標(biāo)準(zhǔn)但不按照規(guī)定出院的,自定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)囑出院日期之次日起發(fā)生的費用,職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金不予支付。
第二十一條 參保人員每次住院的基本醫(yī)療費用,起付標(biāo)準(zhǔn)以上費用由職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金按照規(guī)定支付,起付標(biāo)準(zhǔn)以下費用由參保人員負(fù)擔(dān)。
定點醫(yī)療機構(gòu)按照臨床轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)為參保人員辦理轉(zhuǎn)院的,參保人員的起付標(biāo)準(zhǔn)費用按一次住院計算。轉(zhuǎn)入醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)高于轉(zhuǎn)出醫(yī)院的,參保人員須在轉(zhuǎn)入醫(yī)院補交起付標(biāo)準(zhǔn)費用差額;低于轉(zhuǎn)出醫(yī)院的,不需另付起付標(biāo)準(zhǔn)費用。
第二十二條 已參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員,在醫(yī)保年度內(nèi)參加職工基本醫(yī)療保險的,從職工基本醫(yī)療保險繳費次月開始享受相應(yīng)的職工基本醫(yī)療保險待遇,在享受職工基本醫(yī)療保險待遇期間不再享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。
參保人員在醫(yī)保年度內(nèi)所參加的基本醫(yī)療保險發(fā)生變更的,按照參加不同基本醫(yī)療保險期間發(fā)生的醫(yī)療費用分別計算,并分別累計年度最高支付限額。
參保人員在住院期間所參加的基本醫(yī)療保險發(fā)生變更的,定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)為其辦理醫(yī)療費用分段結(jié)算,醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)按照辦理結(jié)算時應(yīng)享受的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)計算,其起付標(biāo)準(zhǔn)費用按照入院時所參加的基本醫(yī)療保險只計算一次,并由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)分別計算住院人次。
第二十三條 參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、定點零售藥店購藥發(fā)生的醫(yī)療費用,由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)醫(yī)療費用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)算方式與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店結(jié)算。
前款規(guī)定的醫(yī)療費用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn),由市醫(yī)療保障行政管理部門根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平、醫(yī)療服務(wù)價格變化、醫(yī)療技術(shù)發(fā)展水平和基本醫(yī)療保險基金結(jié)余等情況制定并適時調(diào)整;醫(yī)療費用結(jié)算方式和辦法,由市醫(yī)療保障行政管理部門會同市財政部門、市衛(wèi)生健康行政管理部門另行制定。
第二十四條 參保人員跨年度連續(xù)住院、進行門診特定病種治療的,其上年度發(fā)生的醫(yī)療費用原則上轉(zhuǎn)到新年度結(jié)算;參保人員需分年度累計醫(yī)療費用的,由定點醫(yī)療機構(gòu)向醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)申請分段結(jié)算。職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金的起付標(biāo)準(zhǔn)按照入院或者開始治療時當(dāng)年度的標(biāo)準(zhǔn)計算。
第二十五條 本規(guī)定下列用語含義如下:
(一)醫(yī)保年度,是指每年1月1日至12月31日。
(二)退休延繳人員,是指達到法定退休年齡時職工基本醫(yī)療保險累計繳費年限或者本市累計繳費年限未達到規(guī)定年限,選擇繼續(xù)繳納職工基本醫(yī)療保險費的人員。
(三)社會申辦退休人員,是指參加職工養(yǎng)老保險的非在職人員,達到法定退休年齡后,經(jīng)核準(zhǔn)在本市行政區(qū)域內(nèi)的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按月領(lǐng)取職工養(yǎng)老保險基本養(yǎng)老金的退休人員。
(四)門診特定病種待遇,是指參保人員按照規(guī)定在門(急)診就醫(yī),發(fā)生的符合醫(yī)療保障行政管理部門公布的疾病或者特定治療項目及相關(guān)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn),并屬于對應(yīng)目錄的醫(yī)療費用,由職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金按照規(guī)定的比例支付。
(五)普通門診待遇,是指參保人員按照規(guī)定在門(急)診就醫(yī),發(fā)生的未按照門診特定病種享受待遇的醫(yī)療費用,由職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金按照規(guī)定的比例支付。
(六)基本醫(yī)療費用,是指屬于國家、省基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項目等目錄、支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費用,但不含個人按照規(guī)定比例先自付的費用以及超限額標(biāo)準(zhǔn)的費用。
第二十六條 本規(guī)定自2022年12月1日起施行。《廣州市社會醫(yī)療保險辦法》(廣州市人民政府令第123號)同時廢止。
公開方式:主動公開
廣州市人民政府辦公廳秘書處 2022年10月31日印發(fā)
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【媒體解讀】《廣州市社會醫(yī)療保險規(guī)定》下月起實施