深圳市基本醫(yī)療保險和生育保險就醫(yī)管理辦法

時間：2023-10-08 來源：瀏覽：

深圳市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)《深圳市基本醫(yī)療保險和生育保險就醫(yī)管理辦法》的通知。本辦法適用于本市職工基本醫(yī)療保險、居民基本醫(yī)療保險和生育保險參保人就醫(yī)、購藥管理。參保人到市內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)、購藥的，按照《深圳市醫(yī)療保障辦法》規(guī)定享受待遇。職工基本醫(yī)療保險一檔參保人可以在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)選定1家社康機構(gòu)或者其他基層醫(yī)療機構(gòu)、1家二級以上醫(yī)院、?？漆t(yī)院作為普通門診統(tǒng)籌就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)。職工基本醫(yī)療保險二檔參保人、居民基本醫(yī)療保險參保人可以在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)選定1家社康機構(gòu)或者其他基層醫(yī)療機構(gòu)作為普通門診統(tǒng)籌就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)。參保人因病情需要進行普通門診轉(zhuǎn)診的，應(yīng)當(dāng)由選定的普通門診統(tǒng)籌就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，轉(zhuǎn)診到具有診療、救治能力的市內(nèi)其他定點醫(yī)療機構(gòu)。參保人在異地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)和聯(lián)網(wǎng)定點零售藥店（以下簡稱聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構(gòu)）就醫(yī)、購藥結(jié)算前，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。職工基本醫(yī)療保險參保人及其未就業(yè)配偶發(fā)生的生育醫(yī)療費用，經(jīng)參保人申請，由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)按照生育醫(yī)療費用一次性定額報銷標準

索引號：

發(fā)布日期：2023-09-28

發(fā)布機構(gòu)：市保障局

文號：深醫(yī)保規(guī)〔2023〕 7號

名稱：深圳市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)《深圳市基本醫(yī)療保險和生育保險就醫(yī)管理辦法》的通知

深圳市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)《深圳市基本醫(yī)療保險和生育保險就醫(yī)管理辦法》的通知

各有關(guān)單位：

　　為保障我市基本醫(yī)療保險和生育保險參保人的合法權(quán)益，規(guī)范參保人的就醫(yī)、購藥行為，提高基本醫(yī)療保險基金使用效率，根據(jù)國家、廣東省及本市相關(guān)文件要求，結(jié)合本市實際，我局制定了《深圳市基本醫(yī)療保險和生育保險就醫(yī)管理辦法》，現(xiàn)予以印發(fā)，請遵照執(zhí)行。

　　特此通知。

　　深圳市醫(yī)療保障局

　　2023年9月28日

　　深圳市基本醫(yī)療保險和生育保險就醫(yī)管理辦法

　　第一章總則

　　第一條為保障我市基本醫(yī)療保險和生育保險參保人的合法權(quán)益，規(guī)范參保人的就醫(yī)、購藥行為，提高基本醫(yī)療保險基金使用效率，根據(jù)《深圳市醫(yī)療保障辦法》（深圳市人民政府令第358號）及國家、廣東省有關(guān)規(guī)定，制定本辦法。

　　第二條本辦法適用于本市職工基本醫(yī)療保險、居民基本醫(yī)療保險和生育保險參保人就醫(yī)、購藥管理。

　　第三條參保人應(yīng)當(dāng)使用醫(yī)保電子憑證或者社會保障卡等作為其醫(yī)療保障憑證。醫(yī)療保障憑證不得涂改及偽造，不能轉(zhuǎn)借他人使用。

　　定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店（以下簡稱定點醫(yī)藥機構(gòu)）及其工作人員應(yīng)當(dāng)執(zhí)行實名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定，核驗參保人的醫(yī)療保障憑證。

　　第四條定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當(dāng)執(zhí)行醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議，確保合理檢查、合理用藥、合理治療、合規(guī)收費。

　　第二章本市就醫(yī)管理

　　第五條參保人到市內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)、購藥的，按照《深圳市醫(yī)療保障辦法》規(guī)定享受待遇。

　　第六條職工基本醫(yī)療保險一檔參保人可以在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)選定1家社康機構(gòu)或者其他基層醫(yī)療機構(gòu)、1家二級以上醫(yī)院、?？漆t(yī)院作為普通門診統(tǒng)籌就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)。參保人選定的社康機構(gòu)所屬結(jié)算醫(yī)院及其下設(shè)的社康機構(gòu)同為選定的普通門診統(tǒng)籌就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)。

　　職工基本醫(yī)療保險一檔參保人選定或者變更選定普通門診統(tǒng)籌就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)的，可以向市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)或者定點醫(yī)療機構(gòu)申請辦理。其中，選定社康機構(gòu)或者其他基層醫(yī)療機構(gòu)，首次選定即時生效，變更選定的，自變更選定的次月起生效；選定或者變更選定二級以上醫(yī)院、?？漆t(yī)院的，參保人就醫(yī)時自動選定或者變更選定，即時生效。

　　第七條職工基本醫(yī)療保險二檔參保人、居民基本醫(yī)療保險參保人可以在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)選定1家社康機構(gòu)或者其他基層醫(yī)療機構(gòu)作為普通門診統(tǒng)籌就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)。14周歲以下的居民基本醫(yī)療保險參保人，可以在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)選定1家社康機構(gòu)或者其他基層醫(yī)療機構(gòu)或者1家市內(nèi)二級以下醫(yī)院，作為普通門診統(tǒng)籌就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)。選定的社康機構(gòu)所屬結(jié)算醫(yī)院及其下設(shè)的社康機構(gòu)同為選定的普通門診統(tǒng)籌就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)。

　　職工基本醫(yī)療保險二檔參保人、居民基本醫(yī)療保險參保人選定或者變更選定普通門診統(tǒng)籌就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)的，可以向市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)或者定點醫(yī)療機構(gòu)申請辦理。首次選定即時生效，變更選定的，自變更選定的次月起生效。

　　第八條參保人因病情需要進行普通門診轉(zhuǎn)診的，應(yīng)當(dāng)由選定的普通門診統(tǒng)籌就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，轉(zhuǎn)診到具有診療、救治能力的市內(nèi)其他定點醫(yī)療機構(gòu)。同種疾病的轉(zhuǎn)診自辦理之日起30日內(nèi)有效，可以多次就醫(yī)使用。部分特殊疾病參保人需要長期在普通門診統(tǒng)籌就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)以外的市內(nèi)其他定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，轉(zhuǎn)診有效期可以延長至12個月。

　　除急診搶救需要外，參保人未經(jīng)轉(zhuǎn)診到非選定的普通門診統(tǒng)籌就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診基本醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付，可由參保人的個人賬戶支付。

　　第九條職工基本醫(yī)療保險一檔參保人在市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)公布的具有門診大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療項目服務(wù)資質(zhì)的市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，屬于門診大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療項目范圍的（詳見附件1），享受門診大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療待遇。

　　第十條參保人享受門診特定病種醫(yī)療保險待遇的就醫(yī)管理工作，按照《深圳市基本醫(yī)療保險門診特定病種管理辦法》執(zhí)行。

　　第十一條參保人因病情需要，在市內(nèi)提供住院醫(yī)療服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)接受住院醫(yī)療服務(wù)的，按照《深圳市醫(yī)療保障辦法》規(guī)定享受待遇。

　　第十二條參保人在市內(nèi)具有生育或者計劃生育服務(wù)資質(zhì)的定點醫(yī)療機構(gòu)接受生育醫(yī)療服務(wù)，發(fā)生符合國家、廣東省及本市規(guī)定的生育醫(yī)療費用由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付。

　　第十三條參保人市內(nèi)就醫(yī)發(fā)生的基本醫(yī)療費用有下列情形的，先由參保人個人支付，在費用發(fā)生或者出院之日起3年內(nèi)到就醫(yī)的定點醫(yī)療機構(gòu)辦理補記賬手續(xù)：

　?。ㄒ唬┙?jīng)就醫(yī)的定點醫(yī)療機構(gòu)同意，住院時在院外購買和使用基本醫(yī)療保險目錄范圍內(nèi)的藥品、診療項目和醫(yī)用耗材的；

　　（二）因就醫(yī)的定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生系統(tǒng)故障、社會保障卡損壞或者補辦、無法出示醫(yī)保電子憑證等原因不能直接結(jié)算的。

　　第十四條參保人在經(jīng)市衛(wèi)生健康行政部門批準設(shè)置互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院或者批準開展互聯(lián)網(wǎng)診療活動的市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)接受符合規(guī)定的常見病、慢性病互聯(lián)網(wǎng)復(fù)診服務(wù)，享受與線下就醫(yī)相同的待遇。

　　第十五條參保人憑市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)通過醫(yī)療保障信息平臺電子處方中心（以下簡稱醫(yī)保電子處方中心）流轉(zhuǎn)的外配處方，在市內(nèi)接入醫(yī)保電子處方中心的定點零售藥店配藥，按規(guī)定享受待遇。

　　第十六條參保人在市內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)、購藥發(fā)生的符合規(guī)定的費用，屬于個人現(xiàn)金支付的部分，由參保人與定點醫(yī)藥機構(gòu)直接結(jié)算；屬于基本醫(yī)療保險基金支付的部分，由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。

　　第三章異地就醫(yī)管理

　　第十七條參保人在異地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)和聯(lián)網(wǎng)定點零售藥店（以下簡稱聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構(gòu)）就醫(yī)、購藥結(jié)算前，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。異地就醫(yī)的備案人員范圍、就醫(yī)管理、醫(yī)療費用結(jié)算等按照國家、廣東省和我市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　參保人因居住地或者工作地變化等原因，需要前往已備案就醫(yī)地以外的其他地區(qū)就醫(yī)的，應(yīng)當(dāng)及時向市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理異地就醫(yī)備案變更手續(xù)。

　　已辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)的參保人有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)及時向市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)辦理異地就醫(yī)備案注銷手續(xù)：

　?。ㄒ唬﹨⒈Ｈ朔祷乇臼芯幼』蛘吖ぷ鞯?；

　　（二）參保人已由原用人單位辦理終止參保，并在新用人單位辦理參保繳費的；

　?。ㄈ┮蚯闆r變化，參保人已不屬于國家、廣東省基本醫(yī)療保險和生育保險規(guī)定的異地就醫(yī)范圍的。

　　第十八條參保人在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，因病情需要轉(zhuǎn)診到異地醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，有下列情形之一的，可以在市內(nèi)三級醫(yī)院辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，轉(zhuǎn)診到具有診療、救治能力的異地同級聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)：

　?。ㄒ唬┙?jīng)市內(nèi)三級醫(yī)院會診仍未能確診的疑難病癥；

　　（二）屬于市內(nèi)三級醫(yī)院目前無設(shè)備或者技術(shù)診治的危重病人。

　　參保人為治療同一疾病的，可在轉(zhuǎn)診手續(xù)辦理完成之日起12個月內(nèi)多次在轉(zhuǎn)入的異地醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。

　　第十九條參保人已按國家、廣東省及本市規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案或者市外轉(zhuǎn)診手續(xù)的，可以根據(jù)病情需要在備案就醫(yī)地的聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)、購藥。其中，職工基本醫(yī)療保險二檔和居民基本醫(yī)療保險參保人在異地就醫(yī)享受普通門診統(tǒng)籌待遇的，應(yīng)當(dāng)選定一家聯(lián)網(wǎng)定點基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)；在非選定的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，不享受普通門診統(tǒng)籌待遇。

　　參保人異地就醫(yī)享受門診特定病種待遇的，應(yīng)當(dāng)首先在具有門診特定病種診斷資質(zhì)的市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)辦理待遇認定。參保人在省內(nèi)異地就醫(yī)的，可以在就醫(yī)地符合資質(zhì)的定點醫(yī)療機構(gòu)辦理全省統(tǒng)一的門診特定病種的待遇認定。

　　參保人異地就醫(yī)發(fā)生的基本醫(yī)療費用，應(yīng)當(dāng)在聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構(gòu)直接結(jié)算。因定點醫(yī)藥機構(gòu)系統(tǒng)故障、參保人社會保障卡損壞或者正在補辦等原因不能直接結(jié)算的，參保人可以待故障恢復(fù)后到就醫(yī)的醫(yī)藥機構(gòu)辦理補記賬手續(xù)。

　　異地臨時外出就醫(yī)人員、省內(nèi)異地生育就醫(yī)人員實行免備案直接結(jié)算。

　　第二十條同一個醫(yī)療保險年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金對參保人在市內(nèi)、異地醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的基本醫(yī)療費用合并計算，不得超過市內(nèi)就醫(yī)相應(yīng)的普通門診統(tǒng)籌支付限額、門診特定病種支付限額、基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金累計支付限額。

　　第四章醫(yī)療費用手工報銷管理

　　第二十一條參保人在異地發(fā)生的基本醫(yī)療費用應(yīng)當(dāng)通過聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算，因系統(tǒng)故障等原因不能聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算的，原則上應(yīng)當(dāng)?shù)骄歪t(yī)的醫(yī)藥機構(gòu)辦理補記賬手續(xù)。因所患門診特定病種尚未納入跨省門診特定病種直接結(jié)算范圍，或者因系統(tǒng)故障等原因不能補記賬的，參保人可以向市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)申請醫(yī)療費用手工報銷。

　　參保人申請醫(yī)療費用手工報銷的，支付比例按下列規(guī)定執(zhí)行：

　?。ㄒ唬┮寻磭摇V東省及本市規(guī)定辦理長期異地就醫(yī)備案或者市外轉(zhuǎn)診手續(xù)的參保人，執(zhí)行市內(nèi)就醫(yī)支付比例。

　?。ǘ﹨⒈Ｈ嗽诋惖丶痹\搶救，申請醫(yī)療費用手工報銷的，支付比例按照市內(nèi)就醫(yī)支付比例的90%支付。

　?。ㄈ┢渌R時外出就醫(yī)的參保人，申請醫(yī)療費用手工報銷的，支付比例按照市內(nèi)就醫(yī)支付比例的80%支付；其中在省內(nèi)異地就醫(yī)發(fā)生的住院基本醫(yī)療費用，支付比例按照市內(nèi)就醫(yī)支付比例的90%支付。

　　參保人申請醫(yī)療費用手工報銷的，屬于個人賬戶支付范圍的，可由參保人的個人賬戶支付。

　　醫(yī)療費用手工報銷按照廣東省及本市基本醫(yī)療保險藥品、診療項目、醫(yī)用耗材目錄和支付標準執(zhí)行，診療項目的報銷標準不超過本市非營利性醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)價格。

　　第二十二條參保人申請醫(yī)療費用手工報銷時，應(yīng)當(dāng)按照國家、廣東省及本市統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項清單制度有關(guān)規(guī)定辦理。

　　第二十三條參保人申請醫(yī)療費用手工報銷的，應(yīng)當(dāng)在費用發(fā)生或者出院之日起3年內(nèi)向市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)提出申請，逾期不予受理。

　　職工或者職工未配偶的生育醫(yī)療費用不能直接結(jié)算的，其生育醫(yī)療費用先由個人支付，并在職工或者職工未就業(yè)配偶分娩、終止妊娠或者施行計劃生育手術(shù)次日起3年內(nèi)，向市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)申請生育醫(yī)療費用報銷，逾期不予受理。

　　第二十四條參保人已在異地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算或者補記賬的醫(yī)療費用，不得向市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)申請醫(yī)療費用手工報銷。

　　參保人在異地零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的費用，申請醫(yī)療費用手工報銷的，基本醫(yī)療保險基金不予支付。

　　第二十五條已辦理異地長期居住人員備案或者市外轉(zhuǎn)診手續(xù)的參保人，因病情需要經(jīng)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)辦理再轉(zhuǎn)診，發(fā)生未能直接結(jié)算或者補記賬的基本醫(yī)療費用由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按本辦法第二十一條第二款第（一）項規(guī)定報銷。

　　第二十六條職工基本醫(yī)療保險參保人及其未就業(yè)配偶發(fā)生的生育醫(yī)療費用，經(jīng)參保人申請，由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)按照生育醫(yī)療費用一次性定額報銷標準（附件2）報銷：

　　（一）職工基本醫(yī)療保險參保人在異地醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的未能直接結(jié)算或者補記賬的生育醫(yī)療費用；

　　（二）職工基本醫(yī)療保險參保人的未就業(yè)配偶在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)或者異地醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的生育醫(yī)療費用。

　　職工未就業(yè)配偶已參加職工基本醫(yī)療保險或者居民基本醫(yī)療保險并享受相關(guān)待遇的，不再享受生育醫(yī)療費用待遇。

　　居民基本醫(yī)療保險參保人發(fā)生的生育醫(yī)療費用，參照職工基本醫(yī)療保險參保人的標準享受待遇，費用由居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付。

　　生育醫(yī)療費用一次性定額報銷標準實行調(diào)整機制，由市醫(yī)療保障行政部門會同市財政部門結(jié)合物價水平、生育醫(yī)療費用支付情況和基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金承受能力的變化適時調(diào)整。

　　第二十七條參保人應(yīng)當(dāng)憑醫(yī)療費用的原始憑證申請手工報銷，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)對已報銷的憑證不予報銷。

　　第五章附則

　　第二十八條本辦法規(guī)定的定點醫(yī)藥機構(gòu)、社康機構(gòu)或者其他基層醫(yī)療機構(gòu)、二級以上醫(yī)院、?？漆t(yī)院，以及具有門診大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療項目服務(wù)資質(zhì)、門診特定病種診斷資質(zhì)、門診特定病種服務(wù)資質(zhì)的定點醫(yī)療機構(gòu)等名單，由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)另行公布。

　　第二十九條參保人在就醫(yī)時發(fā)生的醫(yī)療費用中屬于基本醫(yī)療保險藥品、診療項目和醫(yī)用耗材目錄內(nèi)的費用由基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付。

　　參保人在就醫(yī)時發(fā)生的屬于國家、廣東省規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付。

　　第三十條參保人多享受基本醫(yī)療保險和生育保險待遇的，由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)責(zé)令退回；難以一次性退回的，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)可以與參保人簽訂協(xié)議分期退回，也可以從其后續(xù)享受的醫(yī)療保險和生育保險待遇或者參保人個人賬戶余額中抵扣。

　　第三十一條本辦法自2023年10月1日起施行，有效期5年。國家、廣東省對本辦法相關(guān)事項有新規(guī)定的，從其規(guī)定。

　　附件：1.門診大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療項目范圍

　　2.生育醫(yī)療費用一次性定額報銷標準

附件1

　　門診大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療項目范圍

　　一、心臟彩超；

　　二、活動平板心電圖；

　　三、動態(tài)心電圖；

　　四、X線計算機體層（CT）掃描；

　　五、單光子發(fā)射計算機斷層顯像；

　　六、磁共振成像（MRI）；

　　七、顱內(nèi)多普勒血流圖；