索 引 號：

發(fā)布日期：2023-09-28

發(fā)布機構：市保障局

文號：深醫(yī)保規(guī)〔2023〕6號

名 稱：深圳市醫(yī)療保障局關于印發(fā)《深圳市基本醫(yī)療保險門診特定病種管理辦法》的通知

　深醫(yī)保規(guī)〔2023〕6號

各有關單位：

　　為減輕參保人醫(yī)療費用負擔，規(guī)范門診特定病種管理，根據(jù)國家、廣東省及本市相關文件要求，結合本市實際，我局制定了《深圳市基本醫(yī)療保險門診特定病種管理辦法》，現(xiàn)予以印發(fā)，請遵照執(zhí)行。

　　特此通知。

　　深圳市醫(yī)療保障局

　　2023年9月28日

　　深圳市基本醫(yī)療保險門診特定病種管理辦法

　　第一條 為減輕參保人醫(yī)療費用負擔，規(guī)范門診特定病種管理，根據(jù)《深圳市醫(yī)療保障辦法》（深圳市人民政府令第358號）和《廣東省醫(yī)療保障局關于延長廣東省基本醫(yī)療保險門診特定病種管理辦法有效期的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2023〕3號）等有關規(guī)定，結合我市實際，制定本辦法。

　　第二條 門診特定病種（以下簡稱門特病種）執(zhí)行廣東省統(tǒng)一的病種范圍，實行分類管理，具體分為一類門特病種和二類門特病種。本市已開展的顱內良性腫瘤參照一類門特病種繼續(xù)保障。

　　第三條 參保人患門特病種的，應當在市醫(yī)療保障經辦機構公布的具有門特病種診斷資質的定點醫(yī)療機構辦理審核確認手續(xù)。

　　定點醫(yī)療機構應當按照相應門特病種準入標準對參保人予以審核確認，并將相關審核確認信息上傳醫(yī)保信息系統(tǒng)備案。

　　門特病種準入標準和待遇享受有效期統(tǒng)一按照廣東省的有關規(guī)定執(zhí)行。

　　第四條 參保人患一類門特病種的，應當在具有門特病種服務資質的市內定點醫(yī)療機構（以下簡稱治療機構）門診就醫(yī)治療，按照《深圳市醫(yī)療保障辦法》第三十四條規(guī)定標準享受待遇；其中參保人患慢性腎功能不全進行血透治療、腹透治療的，應當選定一家治療機構。

　　第五條 參保人患二類門特病種的，應當按照以下規(guī)定選定治療機構，享受門特病種醫(yī)療保險待遇：

　?。ㄒ唬﹨⒈Ｈ嘶几哐獕骸⑻悄虿〉?，可以在其簽訂家庭醫(yī)生服務協(xié)議的定點社康機構就醫(yī)，由簽約家庭醫(yī)生開具處方的高血壓、糖尿病藥品費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付比例為90%；也可以在其選定的普通門診統(tǒng)籌就醫(yī)定點醫(yī)療機構就醫(yī)，發(fā)生的高血壓、糖尿病藥品費用，按照《深圳市醫(yī)療保障辦法》第三十條規(guī)定標準享受待遇；

　?。ǘ﹨⒈Ｈ嘶汲哐獕骸⑻悄虿∫酝獾钠渌愰T特病種的，應當選定一家治療機構，發(fā)生符合規(guī)定的基本醫(yī)療費用，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按比例支付，其中職工基本醫(yī)療保險一檔參保人支付比例為80%，職工基本醫(yī)療保險二檔、居民基本醫(yī)療保險參保人支付比例為60%。 

　　參保人患慢性阻塞性肺疾病、冠心病、腦血管疾病后遺癥、類風濕關節(jié)炎、支氣管哮喘、慢性乙型肝炎的，還可以選擇其簽訂家庭醫(yī)生服務協(xié)議的定點社康機構就醫(yī)，由簽約家庭醫(yī)生開具處方的基本醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付比例為80%。

　　 第六條 治療機構須將參保人相關信息上傳醫(yī)保信息系統(tǒng)備案。

　　參保人選定治療機構原則上一年內不變更，參保人確因病情需要及居住地遷移等情形需要變更選定治療機構的，應向擬變更的治療機構提出申請辦理變更手續(xù)，變更選定即時生效。

　　第七條 一類門特病種不單獨設置年度支付限額，計入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金累計支付限額；二類門特病種根據(jù)病種不同，設置相應的年度支付限額。參保人同時患有兩種以上門特病種的，分別計算年度支付限額。

　　門特病種待遇與其他由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的門診醫(yī)療費用待遇不重復享受。

　　 第八條 參保人按照規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)后，在異地門診就醫(yī)直接結算發(fā)生的門特病種基本醫(yī)療費用，按照《深圳市醫(yī)療保障辦法》第四十條規(guī)定標準享受待遇，支付限額按照《深圳市醫(yī)療保障辦法》第四十一條規(guī)定執(zhí)行。

　　第九條 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的參保人相應門特病種費用待遇享受范圍，由市醫(yī)療保障行政部門按照臨床必需、安全有效、費用適宜等原則進行遴選，經專家組評審確認后公布實施。廣東省醫(yī)療保障部門有門特病種待遇享受范圍的，按廣東省標準執(zhí)行。

　　 第十條 參保人可按規(guī)定憑治療機構通過醫(yī)療保障信息平臺電子處方中心流轉的外配處方在本市定點零售藥店配藥，享受門特病種待遇。

　　本市提供門特病種服務的定點零售藥店應當建立醫(yī)保藥品管理、財務管理、醫(yī)保費用結算管理制度，與醫(yī)療保障信息平臺電子處方中心、國家醫(yī)保平臺智能監(jiān)管子系統(tǒng)進銷存功能模塊有效對接，配備支持核驗身份的設備并保證營業(yè)時間內至少1名執(zhí)業(yè)藥師在崗審方。

　　第十一條 門特病種單次處方醫(yī)保用藥量按照國家、廣東省及本市長期處方管理規(guī)范執(zhí)行。

　　第十二條 定點醫(yī)療機構應當為高血壓、糖尿病參保人優(yōu)先使用國家基本藥物、集中招標采購藥品。

　　 第十三條 本通知未盡事宜，按照《廣東省醫(yī)療保障局關于延長廣東省基本醫(yī)療保險門診特定病種管理辦法有效期的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2023〕3號）有關規(guī)定執(zhí)行。

　　第十四條 本通知自2023年10月1日起實施，有效期5年。

　　附件：深圳市基本醫(yī)療保險門診特定病種目錄