第四十五條【待遇享受生效日期】 參保人自辦理參保手續(xù)、繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)次月1日起享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。每月20日前申報(bào)參保的,按當(dāng)月參保處理;每月20日后申報(bào)參保的按次月參保處理。
參保單位、參保人中斷繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的,自中斷繳交的次月1日起,停止享受醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,但其個(gè)人賬戶余額可繼續(xù)使用。
為本市戶籍的嬰幼兒辦理參保手續(xù)的,從申請(qǐng)當(dāng)月開(kāi)始繳費(fèi),并從繳費(fèi)的次月起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;在入戶之日起30天以內(nèi)憑嬰幼兒出生證明和母親身份證復(fù)印件辦理參保手續(xù)的,可從其出生之月起繳費(fèi),并自出生之日起按本辦法有關(guān)規(guī)定享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
本辦法第十條規(guī)定由所在學(xué)校、科研院所或托幼機(jī)構(gòu)統(tǒng)一辦理參保手續(xù)的學(xué)生、幼兒,自當(dāng)年9月至次年8月享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第四十六條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的目錄按照國(guó)家及廣東省公布的目錄執(zhí)行。
地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和診療項(xiàng)目范圍、大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療項(xiàng)目范圍按市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門會(huì)同市衛(wèi)生部門制定公布的目錄執(zhí)行。
特殊醫(yī)用材料、人工器官、單價(jià)在1000元以上的一次性醫(yī)用材料的范圍及其列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金記賬范圍的最高支付限額,按市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門公布的范圍和最高支付限額執(zhí)行。
第四十七條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人個(gè)人賬戶用于支付參保人門診基本醫(yī)療費(fèi)用、地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用、在定點(diǎn)零售藥店憑本市市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生開(kāi)具的處方購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍內(nèi)藥品的費(fèi)用,個(gè)人賬戶不足支付部分由個(gè)人自付。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人連續(xù)參保滿一年,在同一醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)個(gè)人自付的門診基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)本市上年度在崗職工平均工資5%的,超過(guò)部分由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金或地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付70%,參保人年滿70周歲以上的支付80%。
享受前款規(guī)定待遇的參保人不享受第四十九條規(guī)定的待遇。
享受本辦法第五十條、第五十一條、第五十二條、第五十三條規(guī)定待遇的,不享受本條第二款規(guī)定的待遇。
第四十八條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人個(gè)人賬戶積累額超過(guò)本市上年度在崗職工平均工資5%的,超過(guò)部分可用于支付以下費(fèi)用:
?。ㄒ唬┍救嗽诙c(diǎn)零售藥店購(gòu)買基本醫(yī)療保險(xiǎn)和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄范圍內(nèi)的非處方藥品費(fèi)用;
?。ǘ┍救思捌湟褏⒓颖臼谢踞t(yī)療保險(xiǎn)的配偶和直系親屬在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)自付的基本醫(yī)療費(fèi)用、地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用;
?。ㄈ┍救思捌湟褏⒓颖臼谢踞t(yī)療保險(xiǎn)的配偶和直系親屬的健康體檢、預(yù)防接種費(fèi)用;
?。ㄋ模﹪?guó)家、廣東省及本市規(guī)定的其他醫(yī)療費(fèi)用。
第四十九條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人在本市定點(diǎn)社康中心發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用,70%由其個(gè)人賬戶支付,30%由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付,但以下項(xiàng)目費(fèi)用除外:
(一)口腔科治療費(fèi)用;
(二)康復(fù)理療費(fèi)用;
?。ㄈ┐笮歪t(yī)療設(shè)備檢查治療費(fèi)用;
?。ㄋ模┦姓?guī)定的其他項(xiàng)目費(fèi)用。
第五十條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診做大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療所發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用、地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用,80%由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。
第五十一條【門診大病待遇】 參保人有下列情形之一的,享受門診大病待遇:
(一)慢性腎功能衰竭門診透析;
?。ǘ┝腥脶t(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的器官移植后門診用抗排斥藥;
?。ㄈ盒阅[瘤門診化療、介入治療、放療或核素治療;
?。ㄋ模┭巡?崎T診治療;
?。ㄎ澹┰偕系K性貧血專科門診治療;
?。┑刂泻X氀獙?崎T診治療;
?。ㄆ撸╋B內(nèi)良性腫瘤??崎T診治療;
?。ò耍┦姓鷾?zhǔn)的其他情形。
第五十二條【門診大病待遇】 參保人申請(qǐng)享受門診大病待遇的,應(yīng)向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)委托的醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)認(rèn)定,經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后,憑大病診斷證明和大病門診病歷在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
參保人連續(xù)參保時(shí)間滿36個(gè)月的,自其申請(qǐng)之日起享受大病門診待遇;連續(xù)參保時(shí)間未滿36個(gè)月的,自市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)之日起享受大病門診待遇。享受大病門診待遇的參保人發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用、地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用,分別由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按以下比例支付:
(一)連續(xù)參保時(shí)間未滿12個(gè)月的,支付比例為60%;
?。ǘ┻B續(xù)參保時(shí)間滿12個(gè)月未滿36個(gè)月的,支付比例為75%;
?。ㄈ┻B續(xù)參保時(shí)間滿36個(gè)月的,支付比例為90%。
第五十三條 【普通門診輸血費(fèi)】 參保人因病情需要發(fā)生的普通門診輸血費(fèi),基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金支付90%,基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔和三檔參保人由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金支付70%。
第五十四條【選定社康中心門診醫(yī)療費(fèi)用】 基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔、三檔參保人在本市選定社康中心發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用按以下規(guī)定處理:
?。ㄒ唬儆诨踞t(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中甲類藥品和乙類藥品的,分別由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金按80%和60%的比例支付;
?。ǘ儆诨踞t(yī)療保險(xiǎn)目錄內(nèi)單項(xiàng)診療項(xiàng)目或醫(yī)用材料的,由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金支付90%,但最高支付金額不超過(guò)120元。
參保人因病情需要經(jīng)結(jié)算醫(yī)院同意轉(zhuǎn)診到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用,或因工外出、出差在非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的急診搶救門診醫(yī)療費(fèi)用,由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金按前款規(guī)定支付標(biāo)準(zhǔn)的90%報(bào)銷;其他情形在非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用社區(qū)門診統(tǒng)籌基金不予報(bào)銷。
社區(qū)門診統(tǒng)籌基金在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)支付給每位基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔、三檔參保人的門診醫(yī)療費(fèi)用,總額最高不得超過(guò)1000元。
第五十五條【住院 基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用】 參保人住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用,未超過(guò)起付線的由參保人支付;超過(guò)起付線的部分,分別由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。
起付線按照醫(yī)院級(jí)別設(shè)定,市內(nèi)一級(jí)以下醫(yī)院為100元,二級(jí)醫(yī)院為200元,三級(jí)醫(yī)院為300元;市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)已按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診或備案的為400元,未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診或備案的為1000元。參保人轉(zhuǎn)診到不同醫(yī)院住院治療的,分別計(jì)算起付線。
第五十六條【住院 基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用 起付線以上】 參保人住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用起付線以上部分,按以下規(guī)定支付:
?。ㄒ唬﹨⒈H艘言诒臼邪丛骂I(lǐng)取職工待遇及按11.5%繳交基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的,支付比例為95%;
?。ǘ┗踞t(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人按8%繳交基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的及基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔參保人未在本市按月領(lǐng)取職工養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的,支付比例為90%;
?。ㄈ┗踞t(yī)療保險(xiǎn)三檔參保人按規(guī)定在市內(nèi)一級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院、市外醫(yī)院住院就醫(yī)的,支付比例分別為85%、80%、75%、70%。因工外出、出差在非結(jié)算醫(yī)院因急診搶救發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用,按就診醫(yī)院的住院支付標(biāo)準(zhǔn)的90%支付。
第五十七條 參保人住院使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍內(nèi)的特殊醫(yī)用材料及單價(jià)在1000元以上的一次性醫(yī)用材料、安裝或置換人工器官,由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金按下列規(guī)定支付,但最高支付金額不超過(guò)市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門公布的普及型價(jià)格:
?。ㄒ唬儆趪?guó)產(chǎn)材料的,按實(shí)際價(jià)格的90%支付;
(二)屬于進(jìn)口材料的,按實(shí)際價(jià)格的60%支付。
第五十八條 【住院床位費(fèi)】 參保人住院床位費(fèi)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金按實(shí)際住院床位費(fèi)支付,但不得超過(guò)下列規(guī)定標(biāo)準(zhǔn):
?。ㄒ唬┗踞t(yī)療保險(xiǎn)一檔、二檔參保人,最高支付金額為市價(jià)格管理部門確定的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通病房A級(jí)房間雙人房床位費(fèi)政府指導(dǎo)價(jià)格的第一檔;
?。ǘ┗踞t(yī)療保險(xiǎn)三檔參保人,最高支付金額為市價(jià)格管理部門確定的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通病房B級(jí)房間三人房床位費(fèi)政府指導(dǎo)價(jià)格的第一檔。
第五十九條 在本市按月領(lǐng)取職工養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇或退休金并繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔待遇的參保人,在領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇或退休金的次月,由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金一次性支付500元體檢并按下列標(biāo)準(zhǔn)按月支付體檢補(bǔ)助,劃入個(gè)人賬戶:
?。ㄒ唬┪礉M70周歲的,每月20元;
(二)滿70周歲的,每月40元。
第六十條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金設(shè)定支付限額?;踞t(yī)療保險(xiǎn)基金按本辦法規(guī)定支付的基本醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)其支付限額的部分,由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金在其支付限額內(nèi)支付。
參保人在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用超出地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付限額的部分,由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付50%。
第六十一條 【基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付限額】 每個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付限額,根據(jù)參保人連續(xù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)間按下列標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行:
?。ㄒ唬┻B續(xù)參保時(shí)間不滿6個(gè)月的,為本市上年度在崗職工平均工資的1倍;
?。ǘ┻B續(xù)參保時(shí)間滿6個(gè)月不滿12個(gè)月的,為本市上年度在崗職工平均工資的2倍;
?。ㄈ┻B續(xù)參保時(shí)間滿12個(gè)月不滿24個(gè)月的,為本市上年度在崗職工平均工資的3倍;
?。ㄋ模┻B續(xù)參保時(shí)間滿24個(gè)月不滿36個(gè)月的,為本市上年度在崗職工平均工資的4倍;
?。ㄎ澹┻B續(xù)參保時(shí)間滿36個(gè)月不滿72個(gè)月的,為本市上年度在崗職工平均工資的5倍;
?。┻B續(xù)參保時(shí)間滿72個(gè)月以上的,為本市上年度在崗職工平均工資的6倍。
第六十二條【地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付限額】 每個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付限額,根據(jù)參保人連續(xù)參加地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)間按下列標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行:
?。ㄒ唬┻B續(xù)參保時(shí)間不滿6個(gè)月的,為1萬(wàn)元;
?。ǘ┻B續(xù)參保時(shí)間滿6個(gè)月不滿12個(gè)月的,為5萬(wàn)元;
(三)連續(xù)參保時(shí)間滿12個(gè)月不滿24個(gè)月的,為10萬(wàn)元;
?。ㄋ模┻B續(xù)參保時(shí)間滿24個(gè)月不滿36個(gè)月的,為15萬(wàn)元;
?。ㄎ澹┻B續(xù)參保時(shí)間滿36個(gè)月不滿72個(gè)月的,為20萬(wàn)元;
?。┻B續(xù)參保時(shí)間滿72個(gè)月以上的,為100萬(wàn)元。
第六十三條【連續(xù)參保 中斷參?!? 參保人按第五十二條、六十一條、六十二條計(jì)算的連續(xù)參保時(shí)間是指參保人在本市實(shí)際繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的連續(xù)時(shí)間。參保人在醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)累計(jì)中斷參保不超過(guò)3個(gè)月的,重新繳費(fèi)后其中斷前后的連續(xù)參保時(shí)間合并計(jì)算;超過(guò)3個(gè)月的,重新計(jì)算。
參保人一次性繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的,自其繳交月的次月1日起逐月計(jì)算其連續(xù)參保時(shí)間。
用人單位按本辦法規(guī)定參加并補(bǔ)繳應(yīng)當(dāng)繳納的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、滯納金后,補(bǔ)繳前后的參保時(shí)間合并計(jì)算為連續(xù)參保時(shí)間。
第六十四條 【轉(zhuǎn)診市外就醫(yī)報(bào)銷】 參保人按本辦法規(guī)定轉(zhuǎn)診在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用,經(jīng)參保人申請(qǐng),由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核,按不高于本市醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)予以報(bào)銷,其中屬于個(gè)人賬戶支付的門診醫(yī)療費(fèi)用,從其個(gè)人賬戶扣減。
第六十五條 【備案市外住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷】 按本辦法規(guī)定辦理備案的一檔參保人在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用以及二檔、三檔參保人在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用,經(jīng)參保人申請(qǐng),由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核,按不高于本市醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)予以報(bào)銷,其中屬于個(gè)人賬戶支付的門診醫(yī)療費(fèi)用,從其個(gè)人賬戶扣減。
第六十六條 【未轉(zhuǎn)診備案市外住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷】 參保人未按本辦法規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診、備案在本市市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、市外非本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用,分別按本辦法規(guī)定支付標(biāo)準(zhǔn)的90%、70%支付。
參保人未按本辦法規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診、備案,在非本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付,但屬于個(gè)人賬戶支付范圍的,在個(gè)人賬戶余額中扣減。
第六十七條 【未轉(zhuǎn)診市外就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷】 基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔參保人未按本辦法規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)到結(jié)算醫(yī)院外的本市市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用,由醫(yī)療保險(xiǎn)基金按本辦法規(guī)定應(yīng)支付標(biāo)準(zhǔn)的90%支付。
第六十八條 【住院期間變更醫(yī)保形式】參保人住院期間變更醫(yī)療保險(xiǎn)形式的,其住院醫(yī)療費(fèi)用按入院時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)形式的待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
參保人符合出院標(biāo)準(zhǔn)、應(yīng)當(dāng)出院而不出院的,自其應(yīng)當(dāng)出院之日起發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用由其本人負(fù)擔(dān),醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。
第六十九條 【醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付醫(yī)療費(fèi)用情形】 參保人因下列情形之一發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付:
?。ㄒ唬┏巨k法第四十七條、四十八條規(guī)定情形外自購(gòu)藥品的;
?。ǘ?yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金、生育保險(xiǎn)基金中支付的;
?。ㄈ?yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;
?。ㄋ模?yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;
?。ㄎ澹┑絿?guó)外、港、澳、臺(tái)就醫(yī)的;
?。﹪?guó)家、廣東省及本市規(guī)定的基金不予支付的情形。
醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān),第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的,參保人可按國(guó)家有關(guān)規(guī)定向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)先行支付。
第七十條 【已報(bào)銷的憑證不予報(bào)銷】 參保人應(yīng)當(dāng)憑醫(yī)療費(fèi)用的原始憑證申請(qǐng)報(bào)銷,市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)已報(bào)銷的憑證不予審核報(bào)銷。