市社會(huì)保險(xiǎn)現(xiàn)金報(bào)銷(xiāo)管理辦法　

　                     　深勞社規(guī)［2008］9號(hào)

　　第一條 為規(guī)范我市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)金報(bào)銷(xiāo)，保障參保人醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的及時(shí)償付，根據(jù)《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《辦法》），制定本辦法。

　　第二條 參保人就醫(yī)時(shí)發(fā)生的符合《辦法》第七十八條規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、生育醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的，可憑有關(guān)單據(jù)和資料向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按規(guī)定審核報(bào)銷(xiāo)。

　　第三條 參保人應(yīng)在醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生之日起12個(gè)月內(nèi)（住院從出院日起算）內(nèi)辦理申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)手續(xù)，逾期不予報(bào)銷(xiāo)。

　　第四條 參保人申請(qǐng)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)時(shí)應(yīng)提供以下資料：

　?。ㄒ唬掇k法》第八十一條規(guī)定的資料；

　　（二）參保人存折（深圳開(kāi)戶的中行、工行、建行、農(nóng)行活期存折，驗(yàn)原件交復(fù)印件）；

　　（三）生育醫(yī)療保險(xiǎn)參保人同時(shí)提供結(jié)婚證、戶口本、計(jì)生證或計(jì)生證明，報(bào)銷(xiāo)分娩費(fèi)用還應(yīng)提供嬰兒出生證，報(bào)銷(xiāo)計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)用還應(yīng)提供節(jié)育手術(shù)證。

　　第五條 參保人發(fā)生的符合現(xiàn)金報(bào)銷(xiāo)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，按下列方式申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)：

　　（一）在職參保人，可由本人或由單位經(jīng)辦人統(tǒng)一到所屬社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦理申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)手續(xù)；

　?。ǘ╇x退休人員可到所屬社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦理申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)手續(xù)，也可按規(guī)定委托社區(qū)工作站辦理相關(guān)報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。

　?。ㄈ┢渌麉⒈Ｈ酥苯拥剿鶎偕鐣?huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦理申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。

　　第六條 社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按以下程序辦理參保人的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)：

　?。ㄒ唬┳允盏缴暾?qǐng)材料之日起5個(gè)工作日內(nèi)對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行審核，并決定是否受理；申請(qǐng)材料不齊或不符合要求的，應(yīng)在上述5個(gè)工作日內(nèi)一次性書(shū)面告知申請(qǐng)人需補(bǔ)正的材料；申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)自收到《補(bǔ)正材料通知書(shū)》之日起5個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)正，逾期不補(bǔ)正的視為撤回申請(qǐng)，但申請(qǐng)人可按規(guī)定重新提出申請(qǐng)。

　　（二）材料齊全的或材料補(bǔ)正齊全的，自材料齊全之日起3個(gè)工作日決定受理并發(fā)放《受理通知書(shū)》；

　　（三）自受理之日起20個(gè)工作日內(nèi)完成審核報(bào)銷(xiāo)，對(duì)報(bào)銷(xiāo)情況復(fù)雜或特殊情況下，可延期10個(gè)工作日作出審核報(bào)銷(xiāo)，并在作出審核報(bào)銷(xiāo)之日起5個(gè)工作日內(nèi)送達(dá)。

　　第七條 參保人市外就醫(yī)符合深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的，其在醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用審核報(bào)銷(xiāo)不得高于本市醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及市級(jí)醫(yī)院償付標(biāo)準(zhǔn)償付報(bào)銷(xiāo)；低于本市醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)市級(jí)醫(yī)院償付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，按實(shí)際所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用審核報(bào)銷(xiāo)。

　　參保人自行到市外就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用，符合醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的，其審核報(bào)銷(xiāo)按《辦法》第六十二條規(guī)定處理。

　　參保人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額的，不予報(bào)銷(xiāo)。

　　第八條 參保人申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)療費(fèi)用，屬醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的，審核之后其費(fèi)用直接支付給本人；屬個(gè)人賬戶支付的，從個(gè)人賬戶中扣除。

　　第九條 為確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的安全性，強(qiáng)化基金管理，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)將對(duì)數(shù)額較大的市外就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用、參保人申請(qǐng)材料中涉嫌做假、申請(qǐng)內(nèi)容中需要甄別的情況進(jìn)行查證。納入查證范圍的醫(yī)療費(fèi)用時(shí)限為截止查證之日的60天內(nèi)。經(jīng)查證后，申報(bào)的醫(yī)療費(fèi)用符合醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付規(guī)定的，按現(xiàn)金報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用審核辦法予以報(bào)銷(xiāo)；不符合醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付規(guī)定的，不予報(bào)銷(xiāo)，退回申請(qǐng)材料。參保人應(yīng)協(xié)助社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查。

　　第十條 申請(qǐng)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)的參保單位或參保人涉嫌騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，按《辦法》相關(guān)規(guī)定處理。

　　第十一條 參保人就醫(yī)先行支付現(xiàn)金，符合到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用情形的，其醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)程序參照本辦法執(zhí)行。

　　第十二條 本辦法自2008年4月1日起施行。原《深圳市城鎮(zhèn)職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)金報(bào)銷(xiāo)管理辦法》（深發(fā)〔2003〕77號(hào)）自本辦法實(shí)施之日起廢止。