市人力資源和社會保障局
關(guān)于印發(fā)《深圳市社會保險定點(diǎn)零售藥店管理辦法》的通知
各有關(guān)單位:
為規(guī)范本市社會醫(yī)療保險定點(diǎn)零售藥店的管理,維護(hù)社會醫(yī)療保險參保人的權(quán)益,根據(jù)《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》和《關(guān)于完善基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見》的有關(guān)規(guī)定,我局制定了《深圳市社會醫(yī)療保險定點(diǎn)零售藥店管理辦法》,現(xiàn)予印發(fā),請遵照執(zhí)行。
深圳市人力資源和社會保障局
2016年12月23日
深圳市社會醫(yī)療保險定點(diǎn)零售藥店管理辦法
第一條 根據(jù)《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》(市政府令第256號)、人力資源和社會保障部《關(guān)于完善基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見》(人社部發(fā)〔2015〕98號),結(jié)合本市實(shí)際,制定本辦法。
第二條 本辦法所稱定點(diǎn)零售藥店,是指經(jīng)市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下簡稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu))確定并與之簽訂服務(wù)協(xié)議,為本市社會醫(yī)療保險參保人提供社會醫(yī)療保險藥品處方外配和非處方藥零售服務(wù)的藥店。
第三條 市社會保險行政部門負(fù)責(zé)全市定點(diǎn)零售藥店管理的監(jiān)督指導(dǎo)工作。
經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)定點(diǎn)零售藥店申請材料受理、資料核對、公示、服務(wù)協(xié)議簽訂、變更備案等工作,并可根據(jù)本辦法及服務(wù)協(xié)議對本市定點(diǎn)零售藥店開展監(jiān)督管理工作和指導(dǎo)工作。
第四條 定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)具備以下條件:
?。ㄒ唬┤〉帽臼惺袌霰O(jiān)管行政部門批準(zhǔn)的《藥品經(jīng)營許可證》《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書》(GSP)和《營業(yè)執(zhí)照》。
(二)申請前一年內(nèi)(開業(yè)不足一年的自開業(yè)之日起)未被市場監(jiān)管行政部門行政處罰。
(三)按照醫(yī)療保險實(shí)時結(jié)算及監(jiān)管要求建立醫(yī)療保險信息系統(tǒng),實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險實(shí)時交易信息、藥品進(jìn)銷存業(yè)務(wù)信息通過醫(yī)療保險信息系統(tǒng)接口對接。
?。ㄋ模┙尤脶t(yī)療保險信息系統(tǒng)的網(wǎng)絡(luò)帶寬不低于2M,并使用數(shù)據(jù)專線方式接入。
?。ㄎ澹┡鋫溽t(yī)療保險信息化專職管理人員。
?。┲贫ㄅc醫(yī)療保險信息系統(tǒng)相適應(yīng)的醫(yī)療保險信息系統(tǒng)故障和事故管理規(guī)范。
第五條 有下列情形之一的,不得確定為定點(diǎn)零售藥店:
(一)以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請定點(diǎn)零售藥店,自發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為之日起未滿3年的。
(二)原定點(diǎn)零售藥店因違反醫(yī)療保險規(guī)定而被取消定點(diǎn),自解除服務(wù)協(xié)議之日起未滿3年的。
?。ㄈ┰c(diǎn)零售藥店停業(yè)或者關(guān)閉后未按規(guī)定向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報告,自發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為之日起未滿3年的。
第六條 零售藥店申請成為定點(diǎn)零售藥店的,應(yīng)當(dāng)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交以下材料:
?。ㄒ唬渡钲谑猩鐣t(yī)療保險定點(diǎn)零售藥店申請書》。
?。ǘ稜I業(yè)執(zhí)照》《藥品經(jīng)營許可證》和《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書》(GSP)。
?。ㄈ┻_(dá)到本辦法第四條第(三)(四)(五)(六)項(xiàng)要求的證明材料。
第七條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按以下程序辦理定點(diǎn)零售藥店相關(guān)事項(xiàng):
?。ㄒ唬┦芾砩暾垺A闶鬯幍昕捎诿吭率?個工作日內(nèi)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自愿提出申請。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對申請材料進(jìn)行登記,材料齊全的,予以受理,材料不齊或者不符合條件的,應(yīng)當(dāng)在5個工作日內(nèi)告知零售藥店。零售藥店收到材料補(bǔ)正通知后,應(yīng)當(dāng)在5個工作日內(nèi)補(bǔ)正,逾期不補(bǔ)正的視作放棄申請。
(二)資料核對。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自受理申請之日起在20個工作日內(nèi)通過信息系統(tǒng)對相關(guān)材料、行政處罰情況進(jìn)行核對,必要時進(jìn)行現(xiàn)場核查。不符合條件或者市場監(jiān)管行政部門正在對申請者的違法行為進(jìn)行調(diào)查的,核對不予通過,經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)書面告知申請的零售藥店。
(三)公示。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將核對通過的名單在市社會保險基金管理局網(wǎng)站公示7天。公示期內(nèi)未收到舉報或者收到舉報但經(jīng)核查不影響定點(diǎn)的,確定為擬新增定點(diǎn)零售藥店。
?。ㄋ模┖炗喎?wù)協(xié)議。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時與擬新增定點(diǎn)零售藥店簽訂服務(wù)協(xié)議。零售藥店在公示后半年內(nèi)不簽訂服務(wù)協(xié)議的,視作放棄申請。服務(wù)協(xié)議期間有新增約定事項(xiàng)的,通過補(bǔ)充協(xié)議予以明確。
第八條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)零售藥店簽訂的服務(wù)協(xié)議應(yīng)當(dāng)明確雙方的權(quán)利和義務(wù),主要內(nèi)容包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、醫(yī)療保險醫(yī)療行為監(jiān)管、醫(yī)療保險醫(yī)(藥)師管理、藥品管理、醫(yī)藥價格、付費(fèi)方式及標(biāo)準(zhǔn)、費(fèi)用結(jié)算、費(fèi)用審核與控制、異地就醫(yī)結(jié)算、監(jiān)督管理、違約責(zé)任、雙方約定的其他事項(xiàng)等,具體內(nèi)容由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療保險等和監(jiān)管需要進(jìn)行調(diào)整。
第九條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)零售藥店簽訂的服務(wù)協(xié)議應(yīng)當(dāng)約定定點(diǎn)零售藥店有下列情形之一的,定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)限期改正,期限最長不超過1個月:
(一)未按服務(wù)協(xié)議要求落實(shí)相關(guān)管理措施的。
?。ǘ┬畔⑾到y(tǒng)未達(dá)到本辦法要求,或者未按要求上傳醫(yī)療保險數(shù)據(jù)的。
?。ㄈ┎幌騾⒈H藛T提供費(fèi)用明細(xì)清單等資料或者不履行知情同意手續(xù)的。
?。ㄋ模┨峁┑钠睋?jù)、費(fèi)用清單、處方等不吻合,或者與實(shí)際情況不一致的。
(五)未有效核驗(yàn)參保人員醫(yī)療保險就醫(yī)憑證,造成被他人冒名的。
?。?yīng)當(dāng)由醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給參保人員個人自費(fèi)的。
?。ㄆ撸⒊鲋Ц斗秶尼t(yī)療費(fèi)用納入或者串換成醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的項(xiàng)目予以支付的。
?。ò耍┢渌`反醫(yī)療保險政策或者服務(wù)協(xié)議約定,情節(jié)輕微的。
第十條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)零售藥店簽訂的服務(wù)協(xié)議應(yīng)當(dāng)約定定點(diǎn)零售藥店有下列情形之一的,暫停服務(wù)協(xié)議,期限最長不超過12個月:
?。ㄒ唬┎慌浜媳O(jiān)督、管理,不及時按要求提供相關(guān)資料的。
(二)被限期改正,期滿仍不符合整改要求的。
?。ㄈ┓媳巨k法第十三條、第十四條有關(guān)情形的。
?。ㄋ模┢渌斐舍t(yī)療保險基金較嚴(yán)重?fù)p失的違約行為。
第十一條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)零售藥店簽訂的服務(wù)協(xié)議應(yīng)當(dāng)約定定點(diǎn)零售藥店有下列情形之一的,解除服務(wù)協(xié)議,并取消其定點(diǎn):
?。ㄒ唬稜I業(yè)執(zhí)照》《藥品經(jīng)營許可證》或者《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書》注銷、被吊銷(被撤銷)或者過期失效的。
(二)采取弄虛作假等不正當(dāng)手段成為定點(diǎn)零售藥店被查實(shí)的或者辦理信息變更登記手續(xù)時提供虛假信息、偽造證明材料的。
?。ㄈ┮云墼p、偽造證明材料、虛記費(fèi)用、串換藥品或者采取其他手段故意騙取醫(yī)療保險基金支出的。
(四)簽訂服務(wù)協(xié)議后累計2次因違規(guī)被暫停服務(wù)協(xié)議的。
(五)社會醫(yī)療保險定點(diǎn)零售藥店信用等級連續(xù)2次被評定為信用等級B級的。
(六)符合本辦法第十三條、第十四條、第十七條、第十八條有關(guān)情形的。
?。ㄆ撸┢渌斐蓢?yán)重后果或者重大影響的違規(guī)行為。
(八)、法規(guī)及省、市醫(yī)療保險政策規(guī)定的其他情形。
第十二條 服務(wù)協(xié)議簽訂后,經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)報送市社會保險行政部門。并將新增定點(diǎn)零售藥店名單及其基本信息向社會公布。
第十三條 定點(diǎn)零售藥店經(jīng)相關(guān)職能部門批準(zhǔn)變更名稱、地址、經(jīng)營范圍、法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人等,應(yīng)當(dāng)自批準(zhǔn)變更后的30個工作日內(nèi)持書面變更申請及有關(guān)批準(zhǔn)文書,向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理信息變更手續(xù),未按規(guī)定辦理的,暫停服務(wù)協(xié)議。自批準(zhǔn)變更后超過6個月未辦理信息變更的,解除服務(wù)協(xié)議,并取消其定點(diǎn)。
第十四條 定點(diǎn)零售藥店需要停業(yè)(歇業(yè))3個月以上的,應(yīng)當(dāng)及時向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報告,停業(yè)(歇業(yè))期間暫停服務(wù)協(xié)議。定點(diǎn)零售藥店超過6個月未恢復(fù)正常服務(wù)的,解除服務(wù)協(xié)議,并取消其定點(diǎn)。
第十五條 定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)組織醫(yī)療保險政策和業(yè)務(wù)培訓(xùn),醫(yī)療保險管理負(fù)責(zé)人、經(jīng)辦人員等應(yīng)當(dāng)熟悉醫(yī)療保險政策。
定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)認(rèn)真履行服務(wù)協(xié)議,健全各項(xiàng)管理制度,根據(jù)服務(wù)協(xié)議要求嚴(yán)格執(zhí)行社會醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定。定點(diǎn)零售藥店及相關(guān)人員應(yīng)當(dāng)配合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理,并根據(jù)需要提供各類相關(guān)材料。
醫(yī)療保險政策調(diào)整導(dǎo)致醫(yī)療保險信息系統(tǒng)接口規(guī)范發(fā)生改變的,定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)在新政策實(shí)施前完成對應(yīng)系統(tǒng)改造。
第十六條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對定點(diǎn)零售藥店執(zhí)行醫(yī)療保險政策、履行服務(wù)協(xié)議等進(jìn)行監(jiān)督檢查。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可采取實(shí)地調(diào)查、書面調(diào)查、網(wǎng)上詢問和約談等方式,開展日常、專項(xiàng)監(jiān)督工作,可通過參保人滿意度調(diào)查、引入第三方評價、聘請社會監(jiān)督員、暢通投訴舉報途徑等多種方式進(jìn)行監(jiān)督,也可聯(lián)合藥品監(jiān)督管理部門、價格管理部門等進(jìn)行監(jiān)督檢查。開展監(jiān)督檢查工作時,可以記錄、錄音、錄像、照相、復(fù)制和留存與監(jiān)督檢查工作事項(xiàng)有關(guān)的材料。
定點(diǎn)零售藥店涉嫌違反醫(yī)療保險政策法規(guī)、協(xié)議規(guī)定的,在立案調(diào)查、處理期間,經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以依據(jù)協(xié)議暫停撥付醫(yī)療保險費(fèi)用。
第十七條 定點(diǎn)零售藥店違反醫(yī)療保險政策法規(guī)、服務(wù)協(xié)議,造成醫(yī)療保險基金損失的,經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按規(guī)定追回基金損失并依法處理;涉及其他行政部門職責(zé)的,移交相關(guān)部門;涉嫌犯罪的,依法移送司法機(jī)關(guān)。
第十八條 定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)在服務(wù)協(xié)議期滿前2個月內(nèi)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出續(xù)簽申請;逾期不提出申請,且未辦理續(xù)簽手續(xù)的,服務(wù)協(xié)議到期自動解除,并取消其定點(diǎn)。
第十九條 定點(diǎn)零售藥店被暫停服務(wù)協(xié)議的,如需恢復(fù),應(yīng)當(dāng)在暫停期滿前30個工作日內(nèi)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交恢復(fù)申請、違規(guī)整改情況報告及改進(jìn)措施報告。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到申請的30個工作日內(nèi)進(jìn)行驗(yàn)收,驗(yàn)收合格的如期恢復(fù)服務(wù)協(xié)議。逾期不提出恢復(fù)申請的,由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議,并取消其定點(diǎn)。
第二十條 國家、廣東省關(guān)于定點(diǎn)零售藥店的管理有另行規(guī)定的,從其規(guī)定。
第二十一條 本辦法實(shí)施前已取得定點(diǎn)的定點(diǎn)零售藥店,其服務(wù)協(xié)議繼續(xù)履行;服務(wù)協(xié)議期滿前2個月,定點(diǎn)零售藥店達(dá)到本辦法第四條規(guī)定條件并向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請續(xù)簽的,經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)續(xù)簽服務(wù)協(xié)議。
第二十二條 本辦法自2017年2月1日起施行。《深圳市社會醫(yī)療保險定點(diǎn)零售藥店管理辦法》(深人社規(guī)〔2014〕17號)同時廢止。
附件:深圳市社會醫(yī)療保險定點(diǎn)零售藥店申請書(略)