廣東省解讀《關(guān)于違法違規(guī)使用保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法實(shí)施細(xì)則》

一、《實(shí)施細(xì)則》出臺的背景是什么？

2020年國家陸續(xù)出臺關(guān)于醫(yī)?；鸨O(jiān)管的文件和法規(guī)對欺詐騙保舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)工作作出部署要求：《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》提出強(qiáng)化社會監(jiān)督，健全醫(yī)保社會監(jiān)督激勵(lì)機(jī)制，完善欺詐騙保舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度；《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》要求建立和完善舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，完善舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)兌現(xiàn)獎(jiǎng)勵(lì)資金，促進(jìn)群眾和社會各方積極參與監(jiān)督。

2022年11月，國家醫(yī)保局辦公室、財(cái)政部辦公廳在2018年《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法》的基礎(chǔ)上，聯(lián)合制定了《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法》（以下簡稱“新辦法”），明確把針對所有違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨榈呐e報(bào)納入獎(jiǎng)勵(lì)范圍。新辦法規(guī)定各地醫(yī)保行政部門和財(cái)政部門可制定實(shí)施細(xì)則，對獎(jiǎng)勵(lì)的標(biāo)準(zhǔn)、發(fā)放程序等作出具體規(guī)定。

為鼓勵(lì)社會公眾積極舉報(bào)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為，引導(dǎo)群眾和社會各方參與醫(yī)療保障基金監(jiān)管，共同維護(hù)醫(yī)療保障基金安全，省醫(yī)保局、省財(cái)政廳根據(jù)《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例等有關(guān)規(guī)定》等法規(guī)，制定出臺該《實(shí)施細(xì)則》，《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省財(cái)政廳關(guān)于欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法實(shí)施細(xì)則》（粵醫(yī)保規(guī)〔2022〕1號）同時(shí)廢止。

二、《實(shí)施細(xì)則》的適用范圍是什么？

（一）適用的事項(xiàng)。自然人（以下稱舉報(bào)人）向醫(yī)療保障行政部門反映自然人、法人或其他組織在我省涉嫌違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為并提供相關(guān)線索，經(jīng)查證屬實(shí)應(yīng)予獎(jiǎng)勵(lì)的，適用該細(xì)則。

（二）適用的資金范圍。該《實(shí)施細(xì)則》所稱醫(yī)療保障基金是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）基金、醫(yī)療救助基金等。

（三）參照執(zhí)行的情形。一是違法違規(guī)使用居民大病保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等醫(yī)療保障資金的舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，參照細(xì)則執(zhí)行。二是醫(yī)療保障行政部門委托醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等組織開展舉報(bào)處理工作的，參照細(xì)則落實(shí)獎(jiǎng)勵(lì)。三是上級部門交辦、轉(zhuǎn)辦或其他部門移送等途徑發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為線索，初始來源為舉報(bào)的，參照細(xì)則執(zhí)行。

三、發(fā)放獎(jiǎng)勵(lì)的主體是誰？

《實(shí)施細(xì)則》規(guī)定舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)由對舉報(bào)進(jìn)行調(diào)查處理的醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)發(fā)放。舉報(bào)由兩個(gè)以上醫(yī)療保障行政部門分別調(diào)查處理的，分別就本部門查實(shí)部分負(fù)責(zé)進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。調(diào)查和處理的醫(yī)療保障行政部門不同的，由作出處理的部門負(fù)責(zé)進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。

四、給予獎(jiǎng)勵(lì)的條件是什么？

《實(shí)施細(xì)則》規(guī)定獎(jiǎng)勵(lì)舉報(bào)人須同時(shí)符合下列條件：1.有明確的被舉報(bào)對象和具體違法違規(guī)線索，并提供了有效證據(jù)；2.舉報(bào)的主要事實(shí)、證據(jù)事先未被醫(yī)療保障部門掌握；3.舉報(bào)事項(xiàng)經(jīng)查證屬實(shí)，被舉報(bào)行為已造成醫(yī)療保障基金損失；4.舉報(bào)人愿意得到舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，并提供可供核查且真實(shí)有效的身份信息、聯(lián)系方式等；5.其他依法依規(guī)應(yīng)予獎(jiǎng)勵(lì)的必備條件。

五、不予獎(jiǎng)勵(lì)的情形有哪些？

《實(shí)施細(xì)則》規(guī)定舉報(bào)有下列情形之一的，不予獎(jiǎng)勵(lì)：1.舉報(bào)人為醫(yī)療保障部門工作人員或者受醫(yī)療保障部門委托履行基金監(jiān)管職責(zé)的第三方機(jī)構(gòu)工作人員；2.違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為人主動(dòng)供述本人及其同案人員的違法違規(guī)事實(shí)，或者在被調(diào)查處理期間檢舉揭發(fā)其他違法違規(guī)行為；3.醫(yī)療保障行政部門對舉報(bào)事項(xiàng)作出處理決定前，舉報(bào)人主動(dòng)撤回舉報(bào)；4.舉報(bào)人身份無法確認(rèn)或者無法與舉報(bào)人取得聯(lián)系；5.舉報(bào)前，相關(guān)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為已進(jìn)入訴訟、仲裁等法定程序；6.其他依法依規(guī)不予獎(jiǎng)勵(lì)的情形。

六、獎(jiǎng)勵(lì)的金額怎么確定？

《實(shí)施細(xì)則》規(guī)定醫(yī)療保障行政部門對符合獎(jiǎng)勵(lì)條件的舉報(bào)人按照案值的一定比例給予一次性資金獎(jiǎng)勵(lì)，最高獎(jiǎng)勵(lì)金額由10萬提升至 20萬元，最低獎(jiǎng)勵(lì)金額不少于200 元。

一級獎(jiǎng)勵(lì)：提供被舉報(bào)對象的詳細(xì)違法違規(guī)事實(shí)、線索及有效證據(jù)，直接協(xié)助查處工作，舉報(bào)內(nèi)容與違法違規(guī)事實(shí)基本相符；給予案值金額3%的獎(jiǎng)勵(lì)；按此計(jì)算不足400元的，按400元獎(jiǎng)勵(lì)。

二級獎(jiǎng)勵(lì)：提供被舉報(bào)對象的違法違規(guī)事實(shí)、線索及部分有效證據(jù)，直接協(xié)助查處工作，舉報(bào)內(nèi)容與違法違規(guī)事實(shí)基本相符；給予案值金額2%的獎(jiǎng)勵(lì)；按此計(jì)算不足300元的，按300元獎(jiǎng)勵(lì)。

三級獎(jiǎng)勵(lì)：提供被舉報(bào)對象的違法違規(guī)事實(shí)或線索，及部分有效證據(jù)，不直接協(xié)助查處工作，舉報(bào)內(nèi)容與違法違規(guī)事實(shí)基本相符。給予案值金額1%的獎(jiǎng)勵(lì)；按此計(jì)算不足200元的，按200元獎(jiǎng)勵(lì)。

七、多人，多處、多次舉報(bào)的怎么獎(jiǎng)勵(lì)？

《實(shí)施細(xì)則》規(guī)定，舉報(bào)人就同一違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為多處、多次舉報(bào)的，由調(diào)查處理地的醫(yī)療保障行政部門獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)勵(lì)不重復(fù)發(fā)放；兩名以上舉報(bào)人聯(lián)名舉報(bào)的，視同為同一舉報(bào)人發(fā)放獎(jiǎng)勵(lì)，按一名舉報(bào)人獎(jiǎng)勵(lì)額度進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。獎(jiǎng)金由聯(lián)名舉報(bào)人推選一名代表領(lǐng)取獎(jiǎng)勵(lì)，聯(lián)名舉報(bào)人自行協(xié)商分配。

八、社會監(jiān)督員舉報(bào)是否可以獲得獎(jiǎng)勵(lì)？

《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》指出，建立醫(yī)保基金社會監(jiān)督員制度，聘請人大代表、政協(xié)委員、群眾和媒體代表等擔(dān)任社會監(jiān)督員，對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保人員等進(jìn)行廣泛深入監(jiān)督?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》等相關(guān)文件規(guī)定，醫(yī)療保障行政部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)通過聘請社會監(jiān)督員等方式對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行社會監(jiān)督。從目前規(guī)定看，社會監(jiān)督員舉報(bào)屬于社會監(jiān)督的范疇，其舉報(bào)如符合領(lǐng)取獎(jiǎng)勵(lì)條件的應(yīng)予獎(jiǎng)勵(lì)。