為全面推進(jìn)生育保險(xiǎn)和職工基本保險(xiǎn)合并實(shí)施，推動(dòng)建立更加公平更可持續(xù)社會(huì)保障制度，根據(jù)《關(guān)于全面推進(jìn)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施的意見》（國(guó)辦發(fā)〔2019〕10號(hào)）有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我省實(shí)際，我局研究起草了《廣東省生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施意見》（征求意見稿）。本著公平、公正、公開的原則，現(xiàn)就征求意見稿進(jìn)行公示，公示時(shí)間：2019年7月29日至8月9日。 任何單位和個(gè)人若有修改意見，可于公示期內(nèi)以書面形式向我局提出（同時(shí)將電子版發(fā)送至郵箱）。意見應(yīng)當(dāng)簽署真實(shí)姓名或加蓋單位公章，并注明聯(lián)系方式。 

　　聯(lián)系人及電話: 李勁佩     020-83260220　　

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　                                                                           　廣東省醫(yī)療保障局

　　                                                                             2019年7月29日

　　廣東省生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施意見

    （征求意見稿）

　　全面推進(jìn)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下統(tǒng)稱兩項(xiàng)保險(xiǎn)）合并實(shí)施，是黨中央、國(guó)務(wù)院作出的一項(xiàng)重要部署，是推動(dòng)建立更加公平更可持續(xù)社會(huì)保障制度的重要內(nèi)容，是全面實(shí)施兩孩、應(yīng)對(duì)人口老齡化的重要舉措。根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》和《關(guān)于全面推進(jìn)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施的意見》（國(guó)辦發(fā)〔2019〕10號(hào)）有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我省實(shí)際，制定本實(shí)施意見。

　　一、總體要求

　?。ㄒ唬┲笇?dǎo)思想。全面貫徹黨的十九大精神，以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹習(xí)近平總書記重要講話精神，遵循保留險(xiǎn)種、保障待遇、統(tǒng)一管理、降低成本的總體思路，推進(jìn)兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施，同步擴(kuò)大生育保障覆蓋面，強(qiáng)化基金共濟(jì)能力，創(chuàng)新運(yùn)行管理機(jī)制，提升管理服務(wù)效能。

　　（二）主要目標(biāo)。按照“四統(tǒng)一、兩確?！保唇y(tǒng)一參保登記、統(tǒng)一基金征繳和管理、統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)管理、統(tǒng)一經(jīng)辦和信息服務(wù)、確保職工生育期間的生育保障待遇不變、確保制度可持續(xù)性的要求，2019年底前實(shí)現(xiàn)兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施，建立適應(yīng)我省經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、優(yōu)化保險(xiǎn)管理資源、促進(jìn)兩項(xiàng)保險(xiǎn)健康可持續(xù)發(fā)展的制度體系和運(yùn)行機(jī)制。

　　二、主要內(nèi)容

　　（一）統(tǒng)一參保登記，實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保。

　　1. 明確參保范圍。本省行政區(qū)域內(nèi)的國(guó)家機(jī)關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、基金會(huì)、律師事務(wù)所、會(huì)計(jì)師事務(wù)所等組織和有雇工的個(gè)體工商戶的在職職工（以下簡(jiǎn)稱在職職工）在參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)，同步參加生育保險(xiǎn)。

　　2. 實(shí)施精準(zhǔn)擴(kuò)面。結(jié)合全民參保登記計(jì)劃摸清底數(shù)，重點(diǎn)摸清原來參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）而未參加生育保險(xiǎn)的人群，促進(jìn)實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保。

　?。ǘ┙y(tǒng)一基金征繳，強(qiáng)化共濟(jì)能力。

　　3. 統(tǒng)一基金征繳管理。按照用人單位參加生育保險(xiǎn)和職工醫(yī)保的繳費(fèi)比例之和，確定新的用人單位職工醫(yī)保費(fèi)率，在職職工個(gè)人不繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。根據(jù)職工醫(yī)?；鹬С銮闆r和生育待遇的需求，按照基金收支平衡原則，建立費(fèi)率確定與調(diào)整機(jī)制。人員按原職工醫(yī)保費(fèi)率繳費(fèi)。

　　4. 規(guī)范基金財(cái)務(wù)管理。職工醫(yī)?；鸺{入財(cái)政專戶管理，嚴(yán)格執(zhí)行社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度和會(huì)計(jì)制度，及時(shí)調(diào)整會(huì)計(jì)核算科目和報(bào)表體系，做好基金核算、統(tǒng)計(jì)和劃轉(zhuǎn)等工作。生育保險(xiǎn)基金并入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，不再單列生育保險(xiǎn)基金收入。在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金待遇支出中設(shè)置生育保險(xiǎn)待遇支出項(xiàng)目。

　　5. 加強(qiáng)基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警。建立健全基金運(yùn)行分析研判機(jī)制，制定科學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，對(duì)參保人員結(jié)構(gòu)變化、基金收支平衡、醫(yī)保支付方式改革、待遇支付水平提高、全面二孩政策后出生率變化等因素對(duì)基金運(yùn)行的影響進(jìn)行全面評(píng)估。加強(qiáng)對(duì)基金風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)警預(yù)判，強(qiáng)化收支預(yù)算，合理控制統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余水平,確?；鸢踩⒎€(wěn)定、可持續(xù)運(yùn)行。

　?。ㄈ┙y(tǒng)一監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)療行為。

　　6. 統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)管理。兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施后，實(shí)行統(tǒng)一的定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)管理。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議時(shí)，將生育費(fèi)用增長(zhǎng)率等指標(biāo)增加到定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議中，強(qiáng)化對(duì)生育醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控。統(tǒng)一執(zhí)行廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍，各市不得擴(kuò)大。

　　7. 統(tǒng)一醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理。深化生育醫(yī)療費(fèi)用支付方式改革。將生育醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保支付方式改革，積極探索住院分娩醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行按病種分值付費(fèi)，門診產(chǎn)前檢查實(shí)行按人頭付費(fèi)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。實(shí)現(xiàn)在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)生育醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算，加快推進(jìn)生育醫(yī)療費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算工作。

　　8. 加強(qiáng)基金監(jiān)督管理。完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，充分利用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，強(qiáng)化監(jiān)控和審核，控制生育醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。建立健全行政執(zhí)法監(jiān)管體系，提高行政監(jiān)管能力。大力查處臨時(shí)參保、掛靠單位參保等投機(jī)參保行為。

　?。ㄋ模┙y(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)，提升管理效能。

　　9. 統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)管理。兩項(xiàng)險(xiǎn)種合并實(shí)施后，經(jīng)辦管理統(tǒng)一由基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，優(yōu)化管理資源，規(guī)范經(jīng)辦流程，實(shí)現(xiàn)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)“一個(gè)窗口辦事、一站式服務(wù)”，方便群眾辦理業(yè)務(wù)，節(jié)約經(jīng)辦運(yùn)行成本。

　　10. 統(tǒng)一信息系統(tǒng)管理。充分利用基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，將生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算平臺(tái)并入醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算平臺(tái)，實(shí)行信息系統(tǒng)一體化運(yùn)行。積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”行動(dòng)，加快服務(wù)信息化，方便群眾通過網(wǎng)絡(luò)、手機(jī)APP等查詢參保、繳費(fèi)、待遇、津貼支付、退保等基本信息。

　　11. 完善數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。健全完善信息統(tǒng)計(jì)分析，準(zhǔn)確全面記錄生育保險(xiǎn)費(fèi)繳納情況以及生育醫(yī)療費(fèi)用、生育津貼待遇支出情況，確保及時(shí)全面準(zhǔn)確反映生育保險(xiǎn)基金運(yùn)行、待遇享受和待遇支付等情況，做好基金收支運(yùn)行分析。

　?。ㄎ澹┐_保職工生育期間的生育保險(xiǎn)待遇不變。

　　12. 明確享受人群范圍。兩險(xiǎn)合并后的職工生育保險(xiǎn)待遇繼續(xù)按照《廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》規(guī)定執(zhí)行。參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員，其生育醫(yī)療費(fèi)用按職工醫(yī)保規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)支付，不享受生育津貼待遇。

　　13. 規(guī)范生育保險(xiǎn)待遇。生育醫(yī)療費(fèi)用包括生育和計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用。生育津貼支付期限按照女職工保護(hù)規(guī)定和《廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》規(guī)定的產(chǎn)假天數(shù)執(zhí)行，依法按時(shí)足額支付在職職工產(chǎn)假期間的生育津貼，充分發(fā)揮生育津貼替代產(chǎn)假工資的功能。

　　三、保障措施

　?。ㄒ唬┘訌?qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施關(guān)系到職工切身利益，涉及面廣、政策性強(qiáng)。各地級(jí)以上市人民政府要高度重視，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，認(rèn)真落實(shí)工作責(zé)任，將兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施納入健全完善全民醫(yī)保體系工作全局，有序推進(jìn)相關(guān)工作，2019年底前實(shí)現(xiàn)兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施。

　　（二）加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。各級(jí)醫(yī)療保障部門要切實(shí)履行牽頭抓總責(zé)任，完善相關(guān)政策措施；各級(jí)財(cái)政部門要完善基金財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度，會(huì)同有關(guān)部門做好基金監(jiān)管工作；各級(jí)人力資源社會(huì)保障部門要配合改革，實(shí)現(xiàn)兩項(xiàng)保險(xiǎn)統(tǒng)一經(jīng)辦管理；各級(jí)衛(wèi)生健康部門要規(guī)范生育醫(yī)療服務(wù)行為，建立完善控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)的約束措施。其他相關(guān)部門要大力配合，協(xié)同推進(jìn)開展工作。

　　（三）加強(qiáng)制度建設(shè)。各地經(jīng)建立工作臺(tái)賬制度，嚴(yán)格按照時(shí)間節(jié)點(diǎn)要求，細(xì)化任務(wù)，明確分工，落實(shí)責(zé)任。各地要在深入調(diào)查、摸清底數(shù)、精確測(cè)算的基礎(chǔ)上，根據(jù)本實(shí)施意見和《廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》要求，出臺(tái)本市兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施的實(shí)施方案。實(shí)施方案要做到與中央和省的改革部署相一致，與地方經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展規(guī)劃相配套，與醫(yī)療保障重大改革部署相銜接。

　　（四）加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)。各地要廣泛利用廣播、電視、網(wǎng)絡(luò)、新媒體等方式，大力宣傳兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施的重要意義，宣傳解讀合并實(shí)施帶來的政策變化和改革紅利，形成正確輿論導(dǎo)向，營(yíng)造良好社會(huì)氛圍。