工傷保險類

一、工傷治療

1、 職工發(fā)生工傷應(yīng)當(dāng)在哪里治療？

答：職工發(fā)生工傷時，用人單位應(yīng)當(dāng)采取措施及時救治工傷職工。職工治療工傷應(yīng)當(dāng)在簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，情況緊急時可以先到就近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)急救；疑似職業(yè)病或者患職業(yè)病的，用人單位應(yīng)當(dāng)及時送依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（廣東省職業(yè)病防治所）診斷，并及時送簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。

2、工傷職工如果需要轉(zhuǎn)往市外就醫(yī)，該如何處理？

答：因醫(yī)療條件所限需要轉(zhuǎn)市外治療的，應(yīng)當(dāng)由簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出，經(jīng)報社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意；因康復(fù)條件所限需要轉(zhuǎn)市康復(fù)的，應(yīng)當(dāng)由工傷職工、用人單位或者簽訂服務(wù)協(xié)議的康復(fù)機(jī)構(gòu)提出，經(jīng)報社會保險基金管理中心同意。

二、工傷醫(yī)療期間相關(guān)待遇及標(biāo)準(zhǔn)

3、 工傷職工住院是否可以在醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算？

答：正常參保的工傷職工醫(yī)療終結(jié)期內(nèi)(一般不超過12個月)在市內(nèi)工傷服務(wù)協(xié)議醫(yī)院住院，出院前已由轄區(qū)人力資源和社會保障行政部門認(rèn)定為工傷的（交通事故或有第三方責(zé)任人的除外）可直接在醫(yī)院進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算（自費部分除外）。出院前還未取得工傷認(rèn)定結(jié)論的，可先按醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，待工傷認(rèn)定結(jié)論書出來后再向社會保險基金管理中心申請按工傷進(jìn)行醫(yī)療費報銷，由醫(yī)療保險基金先墊付的工傷醫(yī)療費由工傷基金返還醫(yī)療保險基金。

4、 工傷治療費需符合什么標(biāo)準(zhǔn)，才能報銷？

答：治療工傷所需費用符合《廣東省工傷保險條例》相關(guān)規(guī)定和工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的，全部由工傷基金支付。

5、工傷職工就診費用沒聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的如何報銷？

答：工傷職工醫(yī)療終結(jié)后，不需評定傷殘等級的，單位經(jīng)辦人員及工傷職工本人備齊相關(guān)資料向社會保險基金管理中心申請除聯(lián)網(wǎng)結(jié)算之外的費用報銷。

6、住院治療的伙食費、經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)往外地治療所需往返交通、食宿費用按什么標(biāo)準(zhǔn)支付？

答：2019年7月1日之后入院治療的伙食費標(biāo)準(zhǔn)為50元/天；經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)允許到市外就醫(yī)的交通食宿費，由工傷保險基金支付。具體標(biāo)準(zhǔn)為：轉(zhuǎn)診期間（不含住院期間），轉(zhuǎn)入地的市內(nèi)交通、住宿費用在530元/天的總限額以內(nèi)的，按實際費用報銷，伙食費包干標(biāo)準(zhǔn)為50元/天，與住院伙食補助費不重復(fù)享受，轉(zhuǎn)診期最長不超過三天。城市間往返一次的交通費用憑有效票據(jù)據(jù)實報銷，限于公共汽車、火車硬席、高鐵（動車）二等席、輪船三等艙、飛機(jī)經(jīng)濟(jì)艙、醫(yī)療機(jī)構(gòu)救護(hù)車，超過規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的部分費用自理。

7、工傷職工住院期間需要護(hù)理，該如何處理？

答：工傷職工因工傷需要暫停工作接受工傷醫(yī)療的，在停工留薪期間生活不能自理需要護(hù)理的，由所在單位負(fù)責(zé)。所在單位未派人護(hù)理的，應(yīng)當(dāng)參照當(dāng)?shù)刈o(hù)工從事同等級別護(hù)理的勞務(wù)報酬標(biāo)準(zhǔn)向工傷職工支付護(hù)理費。

8、工傷職工安裝輔助器具的費用由誰支付？

答：工傷職工因日常生活或者需要，必須安裝假肢、矯形器、假眼、假牙和配置輪椅、拐杖等輔助器具，或者輔助器具需要維修、更換的，由簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療、康復(fù)機(jī)構(gòu)提出意見，經(jīng)能力鑒定委員會確認(rèn)，所需費用按照國家、省規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)從工傷保險基金支付。輔助器具應(yīng)當(dāng)限于輔助日常生活及生產(chǎn)勞動之必需，并采用國內(nèi)市場的普及型產(chǎn)品。工傷職工選擇其他型號產(chǎn)品，費用高出普及型的部分，由個人自付。

9、職工停工留薪期內(nèi)的工資福利待遇如何發(fā)放？

答：職工因工傷需要暫停工作接受工傷醫(yī)療的，在停工留薪期內(nèi)，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付。

10、 用人單位未按規(guī)定在工傷發(fā)生30日內(nèi)提交工傷認(rèn)定申請，在此期間發(fā)生的工傷待遇由誰負(fù)擔(dān)？

答：由該用人單位負(fù)擔(dān)。

三、工傷康復(fù)

11、什么是工傷康復(fù)？

答：工傷康復(fù)目的是為了最大限度地恢復(fù)和提高工傷職工的身體功能和生活自理能力，盡可能恢復(fù)或提高傷殘職工的職業(yè)勞動能力，從而促進(jìn)傷殘職工全面回歸社會和重返工作崗位。

12、工傷康復(fù)待遇包括哪些？

答：工傷康復(fù)待遇包括工傷康復(fù)醫(yī)療費、工傷康復(fù)器具費以及工傷職業(yè)康復(fù)費。工傷職工經(jīng)轄區(qū)勞動能力鑒定委員會批準(zhǔn)，在簽訂服務(wù)協(xié)議的康復(fù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的工傷康復(fù)費用，由工傷保險基金支付。

13、領(lǐng)取工傷康復(fù)待遇如何辦理？

答：工傷康復(fù)醫(yī)療費中屬于住院的費用在康復(fù)協(xié)議醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，未能聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的其他康復(fù)醫(yī)療費和工傷康復(fù)器具費、工傷職業(yè)康復(fù)費按工傷保險相關(guān)規(guī)定向社會保險基金管理中心申請報銷。

14、我市工傷康復(fù)協(xié)議機(jī)構(gòu)有哪些？

答：目前，我市市內(nèi)工傷保險康復(fù)協(xié)議機(jī)構(gòu)有6家，分別是珠海市人民醫(yī)院、中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院、廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院、珠海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（珠海市第二人民醫(yī)院）、遵義醫(yī)科大學(xué)第五附屬（珠海）醫(yī)院、珠海仁和骨傷醫(yī)院。

四、工傷傷殘待遇及標(biāo)準(zhǔn)

15、一次性傷殘補助金的標(biāo)準(zhǔn)是如何規(guī)定的？

答：以工傷職工本人工資為基數(shù)計發(fā)：一級傷殘為27個月的本人工資，二級傷殘為25個月的本人工資，三級傷殘為23個月的本人工資，四級傷殘為21個月的本人工資，五級傷殘為18個月的本人工資，六級傷殘為16個月的本人工資，七級傷殘為13個月的本人工資，八級傷殘為11個月的本人工資，九級傷殘為9個月的本人工資，十級傷殘為7個月的本人工資。

16、傷殘津貼的標(biāo)準(zhǔn)是如何規(guī)定的？

答：職工因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘，本人要求退出工作崗位、終止的，辦理傷殘退休手續(xù)，由工傷保險基金以下列標(biāo)準(zhǔn)按月計發(fā)。傷殘津貼標(biāo)準(zhǔn)為：一級傷殘為本人工資的90%，二級傷殘為本人工資的85%，三級傷殘為本人工資的80%，四級傷殘為本人工資的75%。傷殘津貼實際金額不得低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)。

17、生活護(hù)理費的標(biāo)準(zhǔn)是如何規(guī)定的？

答：工傷職工已經(jīng)評定為一至四級傷殘等級并經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認(rèn)需要生活護(hù)理的，由工傷保險基金以下列標(biāo)準(zhǔn)按月計發(fā)：以全省上年度職工月平均工資的一定比例按月計發(fā)，標(biāo)準(zhǔn)為：一級為60%，二級為50%，三級為40%，四級為30%。

18、 一次性傷殘就業(yè)補助金和工傷醫(yī)療補助金的標(biāo)準(zhǔn)的是如何規(guī)定的？

答：五級、六級傷殘職工本人提出與用人單位解除或者終止勞動關(guān)系的，七級至十級傷殘職工依法與用人單位解除或者終止勞動關(guān)系的，除享受基本養(yǎng)老待遇或者死亡情形之外，由工傷保險基金支付一次性工傷醫(yī)療補助金，由用人單位支付一次性傷殘就業(yè)補助金，終結(jié)工傷保險關(guān)系。

（一）一次性傷殘就業(yè)補助金。按本人工資為基數(shù)計發(fā)：五級傷殘為50個月的本人工資，六級傷殘為40個月的本人工資，七級傷殘為25個月的本人工資，八級傷殘為15個月的本人工資，九級傷殘為8個月的本人工資，十級傷殘為4個月的本人工資。

（二） 一次性工傷醫(yī)療補助金。按本人工資為基數(shù)計發(fā)：五級傷殘為10個月的本人工資，六級傷殘為8個月的本人工資，七級傷殘為6個月的本人工資，八級傷殘為4個月的本人工資，九級傷殘為2個月的本人工資，十級傷殘為1個月的本人工資。

五、工亡待遇及標(biāo)準(zhǔn)

19、職工因工死亡的待遇標(biāo)準(zhǔn)是如何規(guī)定的？

答：職工因工死亡，其近親屬按照下列規(guī)定從工傷保險基金領(lǐng)取喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和一次性工亡補助金：

（一）喪葬補助金為6個月的全省上年度職工月平均工資。

（二）供養(yǎng)親屬撫恤金按照職工本人工資的一定比例發(fā)給由因工死亡職工生前提供主要生活來源、無勞動能力的親屬。供養(yǎng)親屬的具體范圍按照國務(wù)院社會保險行政部門的規(guī)定執(zhí)行。

（三）一次性工亡補助金標(biāo)準(zhǔn)為上年度全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的二十倍。

20、職工因工外出期間發(fā)生事故或者在搶險救災(zāi)中下落不明的，如何處理？

答：職工因工外出期間發(fā)生事故或者在搶險救災(zāi)中下落不明的，從事故發(fā)生當(dāng)月起3個月內(nèi)照發(fā)工資，從第4個月起停發(fā)工資，由工傷保險基金向其供養(yǎng)親屬按月支付供養(yǎng)親屬撫恤金。生活有困難的，可以預(yù)支一次性工亡補助金的50%。職工被人民法院宣告死亡的，再發(fā)給其余待遇。被宣告死亡后重新出現(xiàn)的，應(yīng)當(dāng)退還已發(fā)的供養(yǎng)親屬撫恤金和一次性工亡補助金。

六、其他

21、定期領(lǐng)取工傷保險待遇的人員須何時認(rèn)證，才能繼續(xù)領(lǐng)取待遇？

答：定期領(lǐng)取傷殘津貼的人員或者領(lǐng)取供養(yǎng)親屬撫恤金的供養(yǎng)親屬，應(yīng)當(dāng)每年提供個人生存證明（生活近照、就診、就讀證明等）或通過官網(wǎng)、微信公眾號進(jìn)行資格認(rèn)證，方可繼續(xù)領(lǐng)取。

22、職業(yè)病被認(rèn)定工傷后享受什么待遇？

答：享受以下待遇：

（一）報銷符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的治療工傷的醫(yī)療費用；

（二）被鑒定工傷殘疾等級的，按工傷保險相關(guān)法規(guī)規(guī)定享受傷殘待遇。

23、職工有哪些情形的，停止享受工傷保險待遇？

答：（一）喪失享受待遇條件的；

（二）拒不接受勞動能力鑒定的；

（三）拒絕治療的。