人力資源社會保障部 財政部 國家衛(wèi)生健康委關(guān)于
開展工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算試點工作的通知
人社部發(fā)〔2024〕11號

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團人力資源社會保障廳（局）、財政廳（局）、衛(wèi)生健康委：

為加快推進工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作，更好保障工傷職工權(quán)益，不斷提升工傷保險管理服務(wù)便捷度和工傷職工獲得感，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加快推進政務(wù)服務(wù)“跨省通辦”的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2020〕35號）和《人力資源社會保障部關(guān)于印發(fā)<人力資源社會保障信息化便民服務(wù)創(chuàng)新提升行動方案>的通知》（人社部發(fā)〔2020〕83號）要求，開展工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算試點工作?，F(xiàn)就有關(guān)工作通知如下：

一、試點目標(biāo)

2024年4月1日，由各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團（以下簡稱?。┤肆Y源社會保障廳（局）選擇部分地市啟動工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算試點工作，依托全國工傷保險異地就醫(yī)結(jié)算信息系統(tǒng)（以下簡稱工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)），實行試點地市人員持社會保障卡（含電子卡，以下統(tǒng)稱社保卡）直接結(jié)算跨省異地就醫(yī)住院工傷費用、住院工傷康復(fù)費用和輔助器具配置費用。試點期限為一年。通過試點，實現(xiàn)試點地市跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算制度基本定型，機制運行較為順暢，異地就醫(yī)備案規(guī)范便捷，當(dāng)?shù)毓毠さ目缡‘惖鼐歪t(yī)直接結(jié)算需求得到初步滿足。

二、基本原則

（一）統(tǒng)一管理。堅持就醫(yī)地統(tǒng)一管理，將異地就醫(yī)納入就醫(yī)地協(xié)議管理、費用監(jiān)控、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督等各項管理服務(wù)范圍。

 （二）結(jié)算便捷。堅持為工傷職工提供方便快捷的結(jié)算服務(wù)，工傷保險基金支付部分由就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)與就醫(yī)地協(xié)議醫(yī)療（康復(fù)）、輔助器具配置機構(gòu)（以下簡稱協(xié)議機構(gòu)）按協(xié)議約定審核后支付。

（三）循序漸進。堅持住院費用先納入，先期以異地長期居住（工作）和異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員起步，優(yōu)先聯(lián)通異地就醫(yī)集中地區(qū)，協(xié)議機構(gòu)信息系統(tǒng)聯(lián)通一家上線一家，穩(wěn)步有序推進直接結(jié)算工作。

（四）聯(lián)動共促。堅持參保地與就醫(yī)地異地就醫(yī)工作分工明確與責(zé)任共擔(dān)相結(jié)合，建立科學(xué)有效協(xié)同機制，提升管理服務(wù)質(zhì)量，確保工傷職工獲得高質(zhì)、便捷跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。

（五）安全穩(wěn)健。堅持工傷保險基金以支定收、收支平衡，嚴格規(guī)范管理，合理使用基金，切實防范風(fēng)險，確?；鸢踩沙掷m(xù)運行和各項待遇支付。?

三、明確異地就醫(yī)人員范圍

參加工傷保險并已完成工傷認定、工傷復(fù)發(fā)確認、工傷康復(fù)確認或輔助器具配置確認的異地長期居住、常駐異地工作和異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等工傷職工，可以申請辦理跨省異地就醫(yī)住院工傷醫(yī)療費用、住院工傷康復(fù)費用和輔助器具配置費用直接結(jié)算。

（一）在參保省外居?。üぷ鳎┌肽辏ê┘耙陨?，并符合參保地異地就醫(yī)、康復(fù)、輔助器具配置要求的工傷職工。

（二）參保地醫(yī)療和康復(fù)、輔助器具配置協(xié)議機構(gòu)限于醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備不能診治或配置，并符合參保地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院要求的工傷職工。

四、明確異地就醫(yī)

（一）嚴格備案管理。工傷職工跨省異地就醫(yī)前，應(yīng)向參保地經(jīng)辦機構(gòu)進行備案并經(jīng)審核同意。異地長期居住（工作）工傷職工和跨省轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院工傷職工備案有效期由參保地所在?。ㄒ韵潞喎Q參保?。┙y(tǒng)一規(guī)定。參保省應(yīng)引導(dǎo)異地長期居住（工作）工傷職工有序就醫(yī)，可合理設(shè)置變更或取消備案的時限要求，原則上不超過6個月。

（二）明確結(jié)算范圍。異地就醫(yī)工傷職工在就醫(yī)地發(fā)生的無第三方責(zé)任的住院工傷醫(yī)療費、住院工傷康復(fù)費和輔助器具配置費納入跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍。住院伙食補助費和因異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院發(fā)生的到統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)所需的交通食宿費不納入跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍，由參保地經(jīng)辦機構(gòu)按照參保地政策審核報銷。

（三）規(guī)范待遇政策。異地就醫(yī)直接結(jié)算的住院工傷醫(yī)療費、住院工傷康復(fù)費，執(zhí)行就醫(yī)地工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、工傷康復(fù)服務(wù)項目等有關(guān)規(guī)定；輔助器具配置執(zhí)行參保地輔助器具配置目錄有關(guān)規(guī)定。

跨省異地長期居?。üぷ鳎┤藛T在備案有效期內(nèi)異地就醫(yī)的，在就醫(yī)地享受工傷保險費用結(jié)算服務(wù)，執(zhí)行就醫(yī)地政策；確需回參保地并在當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)的，可以在參保地享受工傷保險費用結(jié)算服務(wù)，執(zhí)行參保地政策?？缡‘惖剞D(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院工傷職工在備案有效期內(nèi)，可在就醫(yī)地多次就診并享受跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。

五、加強異地就醫(yī)管理

（一）合理布局異地協(xié)議機構(gòu)。各省應(yīng)按照合理布局、分步納入的原則，選擇工傷職工就醫(yī)需求較為集中，管理服務(wù)水平和信息化程度較高的地市開展試點。各省選擇確定開展工傷醫(yī)療跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算試點的地市數(shù)量，控制在本省地市總數(shù)的40%以內(nèi)。試點地市根據(jù)實際確定本市相應(yīng)協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)，并根據(jù)試點工作推進情況逐步增加。試點期間，各省至少選擇確定一家協(xié)議康復(fù)機構(gòu)和一家輔助器具配置機構(gòu)實現(xiàn)異地就醫(yī)費用聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算。

（二）實施就醫(yī)地統(tǒng)一管理。就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)將異地就醫(yī)工傷職工納入本地統(tǒng)一管理，為其提供和本地工傷職工相同的服務(wù)和管理，相關(guān)數(shù)據(jù)納入本地統(tǒng)計分析事項。就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)將異地就醫(yī)工作納入?yún)f(xié)議管理范圍，并將相關(guān)內(nèi)容在協(xié)議中予以明確。要加強基金支出管理，通過開展日常檢查、專項檢查、年度檢查等方式，監(jiān)督協(xié)議機構(gòu)嚴格執(zhí)行工傷保險各項目錄、標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)規(guī)定，并將檢查結(jié)果充分運用在協(xié)議續(xù)簽、月度結(jié)算等環(huán)節(jié)中。

六、規(guī)范異地就醫(yī)流程

（一）規(guī)范轉(zhuǎn)出流程。工傷職工跨省異地就醫(yī)前，可通過國家社會保險公共服務(wù)平臺、人社政務(wù)服務(wù)平臺、掌上12333APP、電子社保卡等全國統(tǒng)一服務(wù)入口（以下簡稱全國統(tǒng)一服務(wù)入口）或參保地經(jīng)辦機構(gòu)窗口辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。參保地經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)將線下收到的備案信息及時上傳至工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)，形成全國異地就醫(yī)備案人員庫，并進行動態(tài)管理，供就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)和協(xié)議機構(gòu)及時獲取。

（二）規(guī)范就醫(yī)流程。工傷職工辦理入院手續(xù)時，協(xié)議機構(gòu)應(yīng)核對工傷職工身份信息和備案信息，嚴格按照工傷保險政策有關(guān)規(guī)定提供醫(yī)療、康復(fù)和輔助器具配置服務(wù)，因傷施治，傷病分離管理，合理診療。對工傷職工治療非工傷所發(fā)生的費用，就醫(yī)中發(fā)生的超標(biāo)準(zhǔn)超目錄范圍和不符合診療常規(guī)的費用，及其他違反工傷保險有關(guān)規(guī)定的費用，工傷保險基金不予支付。

（三）規(guī)范結(jié)算流程。工傷職工異地就醫(yī)結(jié)算實行持社?？ㄖ苯咏Y(jié)算，工傷保險基金按項目付費。工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)提供接口和登錄兩種模式，支持各省完成費用結(jié)算。協(xié)議機構(gòu)應(yīng)及時傳輸工傷職工就醫(yī)、結(jié)算及其他相關(guān)信息，確保信息真實、完整、準(zhǔn)確，不得篡改作假。

七、強化異地就醫(yī)資金管理

（一）明確資金管理方式?？缡‘惖鼐歪t(yī)費用工傷保險基金支付部分在各省間實行先預(yù)付后清算。預(yù)付金初始額度確認后按年調(diào)整，就醫(yī)費用各省按季度全額清算。預(yù)付金初始額度為可支付半年資金，由各省根據(jù)往年跨省異地就醫(yī)工傷保險基金支付金額及政策實施后釋放效應(yīng)預(yù)估后上報，部級經(jīng)辦機構(gòu)審核確定。預(yù)付金初始額度最晚于本通知印發(fā)之日起三個月內(nèi)撥付到位。

預(yù)付金來源于各統(tǒng)籌地區(qū)工傷保險基金。就醫(yī)地所在?。ㄒ韵潞喎Q就醫(yī)?。┛烧{(diào)劑使用各參保省的預(yù)付金，用于支付參保地異地就醫(yī)工傷職工直接結(jié)算相關(guān)費用。

（二）建立跨省綜合協(xié)調(diào)機制?？缡‘惖鼐歪t(yī)預(yù)付及清算資金由參保省與就醫(yī)省進行劃撥。各省級經(jīng)辦機構(gòu)和財政部門應(yīng)按照《工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程》（見附件，以下簡稱經(jīng)辦規(guī)程）要求，協(xié)同做好資金劃撥和收款工作。部級經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)協(xié)調(diào)和督促各省按規(guī)定及時撥付資金。

試點期間，人力資源社會保障部、財政部將通報各省預(yù)付金和清算資金按時撥付情況。對拖欠預(yù)付金和清算資金的參保省，就醫(yī)省可視情況向部級經(jīng)辦機構(gòu)提出終止該參保省的直接結(jié)算業(yè)務(wù)。

（三）明確相關(guān)管理事項。劃撥跨省異地就醫(yī)資金過程中發(fā)生的銀行手續(xù)費、銀行票據(jù)工本費等不得在工傷保險基金中列支。預(yù)付金在就醫(yī)省產(chǎn)生的利息歸就醫(yī)省所有?？缡‘惖鼐歪t(yī)費用結(jié)算和清算過程中形成的暫付款項和暫收款項按相關(guān)會計制度規(guī)定進行核算。

（四）加強風(fēng)險防控。異地就醫(yī)參保人員在各省工傷協(xié)議機構(gòu)的就醫(yī)、康復(fù)、輔助器具配置行為和相應(yīng)費用納入就醫(yī)地工傷保險基金稽核、監(jiān)管和審計。參保地應(yīng)加強與就醫(yī)地溝通協(xié)調(diào)，建立工傷醫(yī)療異地就醫(yī)管理機制，以大額、高頻次、備案期間備案地和參保地雙向支出等為重點，實施費用數(shù)據(jù)稽核，科學(xué)有效開展相關(guān)異地就醫(yī)管理工作。就醫(yī)地要盡可能提供便利條件，積極配合參保地開展事后稽核監(jiān)管工作。人力資源社會保障部根據(jù)異地就醫(yī)工作進展，以異地就醫(yī)大額費用或疑難為重點，適時組織開展聯(lián)審互查，加大基金支出監(jiān)管力度。

八、加快工傷保險異地就醫(yī)信息系統(tǒng)建設(shè)

（一）建設(shè)全國信息系統(tǒng)。人力資源社會保障部依托金保工程業(yè)務(wù)專網(wǎng)，組織建設(shè)工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)。實現(xiàn)各級工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)、協(xié)議機構(gòu)協(xié)同辦理工傷保險跨省異地就醫(yī)業(yè)務(wù)，確保備案、結(jié)算等信息跨機構(gòu)、跨層級傳遞，支持定期結(jié)算、清分工傷保險異地就醫(yī)資金。

（二）加快信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)接入。各省應(yīng)結(jié)合本省工傷保險信息化情況，選擇接口或登錄模式接入工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)，同時應(yīng)加快推進省內(nèi)工傷醫(yī)療、工傷康復(fù)和輔助器具配置費用聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算。已實現(xiàn)信息系統(tǒng)省級集中的省份，原則上均需選擇接口模式接入，采取非人力資源社會保障部門結(jié)算通道方式的省份，根據(jù)工傷保險跨省異地就醫(yī)結(jié)算總體要求，組織做好相關(guān)系統(tǒng)改造工作，實現(xiàn)工傷保險跨省異地就醫(yī)結(jié)算信息協(xié)同共享。尚未實現(xiàn)信息系統(tǒng)省級集中的省份，應(yīng)組織納入跨省異地就醫(yī)的協(xié)議機構(gòu)及經(jīng)辦機構(gòu)，通過登錄工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)開展業(yè)務(wù)辦理，在2024年底前完成向接口模式的過渡。

（三）推進社?？☉?yīng)用。各省要將社保卡作為工傷職工異地就醫(yī)身份識別和直接結(jié)算憑證，對有異地就醫(yī)需求的人員優(yōu)先發(fā)卡，并引導(dǎo)其簽發(fā)電子社?？ǎ⒖缡∮每ǚ?wù)機制。要按照全國跨省用卡技術(shù)方案和統(tǒng)一接口規(guī)范，完成讀卡、掃碼終端和用卡環(huán)境改造，支持跨省用卡鑒權(quán)。

（四）提高公共服務(wù)可及性。人力資源社會保障部將依托全國統(tǒng)一服務(wù)入口，為工傷職工提供方便、快捷的工傷異地就醫(yī)備案申請、就醫(yī)結(jié)算明細查詢等服務(wù)。各省也應(yīng)借助本地線上、線下服務(wù)渠道，提高經(jīng)辦管理服務(wù)水平，為工傷職工提供便捷、優(yōu)質(zhì)、高效的服務(wù)。

九、工作要求

（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。試點期間，各級人力資源社會保障部門要將跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作作為落實國務(wù)院“跨省通辦”、人社信息化便民服務(wù)創(chuàng)新提升行動的重要任務(wù)，加強領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)籌謀劃、精心組織、協(xié)調(diào)推進、攻堅克難，納入目標(biāo)任務(wù)考核管理，確保按時完成任務(wù)。財政部門根據(jù)經(jīng)辦機構(gòu)請款，按規(guī)定及時劃撥跨省異地就醫(yī)資金，合理安排工作經(jīng)費，加強與經(jīng)辦機構(gòu)對賬管理，確保賬賬相符、賬款相符。衛(wèi)生健康部門要指導(dǎo)相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)積極配合落實跨省異地就醫(yī)各項任務(wù)，提高服務(wù)能力，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。各地各部門要認真總結(jié)試點期間工作經(jīng)驗成效，針對出現(xiàn)的問題及時研究解決措施，確保試點工作穩(wěn)妥推進，為適時擴大直接結(jié)算人員范圍和費用結(jié)算范圍奠定堅實基礎(chǔ)。

（二）加強隊伍建設(shè)。要加強國家和省級異地就醫(yī)工作隊伍建設(shè)，特別是異地就醫(yī)人數(shù)集中的地區(qū)，應(yīng)根據(jù)管理服務(wù)的需要，加強機構(gòu)、人員和辦公條件保障，合理配置專業(yè)工作人員，并充分調(diào)動協(xié)議機構(gòu)的積極性，保證服務(wù)質(zhì)量，提高工作效率。

（三）做好宣傳引導(dǎo)。充分利用現(xiàn)有12333咨詢服務(wù)電話和各級人力資源社會保障部門門戶網(wǎng)站，拓展多種信息化服務(wù)渠道，引導(dǎo)合理有序就醫(yī)，提供就醫(yī)地協(xié)議機構(gòu)信息、參保地報銷政策信息、跨省工傷保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦指南、查詢投訴等服務(wù)。

各省人力資源社會保障廳（局）要牽頭認真總結(jié)試點工作情況，于試點結(jié)束前上報人力資源社會保障部。人力資源社會保障部適時牽頭開展試點評估，加強運行分析，完善工作措施，提出下一步工作安排。工作推進過程中遇到重大問題，請及時報告人力資源社會保障部。

附件：工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程

                              人力資源社會保障部
                                財政部
                             國家衛(wèi)生健康委
                           2024年1月12日