人社部函〔2021〕170號(hào)

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)人力資源社會(huì)保障廳（局）：

　　近年來(lái)，各地積極推進(jìn)工傷管理服務(wù)工作，持續(xù)加大信息化工作力度，不斷提升經(jīng)辦管理服務(wù)水平，工傷醫(yī)療管理服務(wù)工作逐步加強(qiáng)和規(guī)范。當(dāng)前，隨著醫(yī)療保障信息平臺(tái)建設(shè)的推進(jìn)，工傷醫(yī)療管理服務(wù)工作面臨新形勢(shì)新問(wèn)題新要求。為進(jìn)一步加強(qiáng)工傷醫(yī)療管理服務(wù)，切實(shí)保障工傷職工醫(yī)療救治權(quán)益，切實(shí)維護(hù)工傷保險(xiǎn)基金安全，現(xiàn)就有關(guān)問(wèn)題通知如下：

一、明確工傷醫(yī)療相關(guān)目錄范圍

工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷康復(fù)項(xiàng)目范圍、輔助器具配置目錄按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄（包括醫(yī)用耗材）、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)原則上參照本省基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，允許結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，并制定相應(yīng)調(diào)整辦法，公開(kāi)調(diào)整原則和工作程序、規(guī)范支付。

二、全面加強(qiáng)工傷醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理

各地要按照布局合理、方便就診的原則，兼顧經(jīng)辦服務(wù)管理能力，科學(xué)把握協(xié)議機(jī)構(gòu)數(shù)量和層級(jí)分布，既要確保傷情醫(yī)療救治，又能滿足日常康復(fù)等需要。要按照省級(jí)統(tǒng)籌的相關(guān)要求，盡快制定全省統(tǒng)一的協(xié)議管理辦法和協(xié)議文本，進(jìn)一步細(xì)化和完善協(xié)議內(nèi)容，加強(qiáng)對(duì)工傷醫(yī)療相關(guān)目錄維護(hù)、醫(yī)療救治、輔助器具配置、費(fèi)用報(bào)銷、系統(tǒng)建設(shè)等工作。要強(qiáng)化日常監(jiān)管，暢通舉報(bào)投訴渠道，嚴(yán)格協(xié)議機(jī)構(gòu)履行協(xié)議情況的考核，建立健全考核評(píng)估指標(biāo)體系，將考核結(jié)果與費(fèi)用支付、協(xié)議機(jī)構(gòu)退出機(jī)制掛鉤。鼓勵(lì)各地探索開(kāi)展省域內(nèi)各地市間、各協(xié)議機(jī)構(gòu)間“年度聯(lián)審互查”，交流監(jiān)管經(jīng)驗(yàn)，促進(jìn)行業(yè)規(guī)范，共同提升監(jiān)管水平。各省要建立本省協(xié)議機(jī)構(gòu)信息庫(kù)，及時(shí)公布和更新本省協(xié)議機(jī)構(gòu)名單。

三、全面推進(jìn)省級(jí)集中系統(tǒng)建設(shè)

各地要按照省級(jí)集中、整合共享的要求，建設(shè)省級(jí)集中的一體化社會(huì)保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)工傷認(rèn)定、能力鑒定、工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦相關(guān)業(yè)務(wù)信息內(nèi)部流轉(zhuǎn)，業(yè)務(wù)協(xié)同辦理?？稍谑〖?jí)層面探索與醫(yī)保等部門實(shí)現(xiàn)“總對(duì)總”對(duì)接，在保障數(shù)據(jù)安全的前提下，實(shí)現(xiàn)相關(guān)業(yè)務(wù)互通和信息共享。

四、全面實(shí)現(xiàn)協(xié)議機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)持卡直接結(jié)算

各地要結(jié)合本省實(shí)際情況，獨(dú)立或委托醫(yī)療保障部門，建立與工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)、工傷康復(fù)協(xié)議機(jī)構(gòu)、工傷保險(xiǎn)輔助器具配置機(jī)構(gòu)（以下統(tǒng)稱“協(xié)議機(jī)構(gòu)”）的持卡直接結(jié)算通道。在系統(tǒng)中按規(guī)定設(shè)置工傷醫(yī)療、工傷康復(fù)、輔助器具配置結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，支持完成工傷認(rèn)定的參保工傷職工按照規(guī)范用卡流程持社會(huì)保障卡（含電子卡）直接結(jié)算，提高辦事效率，減少手工報(bào)銷風(fēng)險(xiǎn)。

五、加快建立完善工傷醫(yī)療智能監(jiān)控系統(tǒng)

各地要依托省級(jí)集中系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)工傷醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控，通過(guò)建立監(jiān)管指標(biāo)，制定監(jiān)控規(guī)則，加強(qiáng)數(shù)據(jù)分析，設(shè)立“預(yù)警閾值”，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和提示異常數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)對(duì)工傷醫(yī)療（康復(fù)、輔助器具配置）費(fèi)用支出實(shí)時(shí)監(jiān)控，并及時(shí)向協(xié)議機(jī)構(gòu)提供監(jiān)控提示信息，從事后監(jiān)管逐步向事前提醒、事中監(jiān)管、事后核查全流程監(jiān)管轉(zhuǎn)變。要推進(jìn)信息化資格認(rèn)證，對(duì)長(zhǎng)期在院或經(jīng)常住院的工傷職工，探索結(jié)合生物特征識(shí)別等技術(shù)，對(duì)在院狀態(tài)進(jìn)行實(shí)名制管理。

六、加快推進(jìn)工傷保險(xiǎn)“異地就醫(yī)”工作

各地要按照國(guó)務(wù)院政務(wù)服務(wù)“跨省通辦”“人社信息化便民服務(wù)創(chuàng)新提升行動(dòng)”總體要求，梳理“跨省通辦”業(yè)務(wù)流程，改造本省業(yè)務(wù)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)部省對(duì)接。 2021年底前，實(shí)現(xiàn)工傷事故備案、工傷異地居?。ň歪t(yī)）申請(qǐng)等工傷保險(xiǎn)服務(wù)“一網(wǎng)通辦”；2022年底前，實(shí)現(xiàn)申請(qǐng)人可持社會(huì)保障卡在異地協(xié)議機(jī)構(gòu)持卡直接結(jié)算工傷醫(yī)療費(fèi)。

七、加快建設(shè)工傷醫(yī)療基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)

加大與醫(yī)療保障部門業(yè)務(wù)協(xié)作，充分利用醫(yī)保藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)用耗材等數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化工作成果，建立全省統(tǒng)一的數(shù)據(jù)庫(kù)，并根據(jù)醫(yī)保相關(guān)數(shù)據(jù)變更情況做好動(dòng)態(tài)維護(hù)和應(yīng)用，為工傷醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)持卡直接結(jié)算和智能監(jiān)管工作的開(kāi)展奠定基礎(chǔ)。要同步建立全省統(tǒng)一的工傷保險(xiǎn)輔助器具配置目錄信息庫(kù)，實(shí)現(xiàn)信息標(biāo)準(zhǔn)化，推進(jìn)相關(guān)費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)持卡直接結(jié)算。

八、加大工傷醫(yī)療管理服務(wù)工作協(xié)同力度

各地要根據(jù)本省實(shí)際，加強(qiáng)與衛(wèi)生健康、醫(yī)療保障部門和協(xié)議機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)商，建立工傷醫(yī)療和醫(yī)保管理服務(wù)聯(lián)動(dòng)長(zhǎng)效機(jī)制。要密切跟進(jìn)本地醫(yī)療保障信息平臺(tái)切換上線進(jìn)度，加強(qiáng)對(duì)工傷醫(yī)療服務(wù)管理特別是對(duì)工傷醫(yī)療費(fèi)聯(lián)網(wǎng)持卡直接結(jié)算和費(fèi)用監(jiān)管工作影響程度的預(yù)判，堅(jiān)持系統(tǒng)觀念，加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，提前做好預(yù)案，主動(dòng)加強(qiáng)與衛(wèi)生健康、醫(yī)療保障部門的協(xié)同管理，兜住兜牢底線，確保協(xié)議機(jī)構(gòu)不斷線、聯(lián)網(wǎng)結(jié)算不斷網(wǎng)、基金監(jiān)管不放松。

                          人力資源社會(huì)保障部

　　　　　　 2021年12月20日?