國家保障局醫(yī)保問答

（一） 如何參保繳費

1.為什么要參加醫(yī)保？繳了費卻沒用到是不是虧了？

答：我們每個人都面臨著不確定的疾病風(fēng)險，醫(yī)保就是用來防范化解醫(yī)療費用風(fēng)險的?；驹瓌t是互助共濟(jì)，健康的人幫助生病的人，大家每人都拿出一小部分錢放到一起，匯成一個大的基金池，給有需要的人用，也就是“我為人人，人人為我”。以前沒用到醫(yī)保，不代表以后都用不到，只要參加了醫(yī)保，在生病需要用錢的時候，就可以獲得醫(yī)保的保障，用的就是這個基金池中大家一起出的錢。

也有的人仗著自己年輕，覺得身體好不需要參加醫(yī)保，可能因此蒙受巨大損失。比如包工頭小王拒絕參加醫(yī)保，去年得了癌癥，結(jié)果全部自費，四處借錢，掏了 20 多萬元，事后算算如果參加醫(yī)保，可能自己只需要掏幾萬元，后悔得不得了。所以參加醫(yī)保絕對不虧。

2、基本醫(yī)保有哪些類型？如何選擇適合自己的醫(yī)保？

答：基本醫(yī)保是面向我國所有公民的，無論有沒有工作，都能參加醫(yī)保。目前我國基本醫(yī)保有兩種：職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。

職工醫(yī)保主要面向單位的職工，如果有了正式工作，就能夠在單位參加職工醫(yī)保；進(jìn)城務(wù)工的農(nóng)民工也有權(quán)參加職工醫(yī)保，只要是有單位、簽訂合同并與企業(yè)建立穩(wěn)定的勞動者，用人單位應(yīng)依法按照國家規(guī)定明確繳費責(zé)任，為其參加職工基本醫(yī)療保險。

如果不是單位職工, 參加醫(yī)保有兩個選擇：第一個是參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，能夠在個人繳費基礎(chǔ)上享受財政補助；第二個還是職工醫(yī)保，不過是人員的職工醫(yī)保，按照《社會保險法》第二十三條第二款規(guī)定，以個人身份參加職工基本醫(yī)療保險，由個人按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費。

大家可以根據(jù)自身的實際情況和需求，自行選擇參加職工醫(yī)保還是居民醫(yī)保。

3、職工醫(yī)保和居民醫(yī)保有什么區(qū)別？

答：首先，繳費多少不同。職工醫(yī)保每月繳費一次，居民醫(yī)保每年繳費一次；累計算下來，職工醫(yī)保每年繳費會更多。

其次，享受待遇不同。職工醫(yī)保繳費多，享受的待遇也要比居民醫(yī)保高一些，比如報銷比例高一些，還有個人賬戶可以用來在門診看病、藥店買藥。

最后，職工醫(yī)保在繳納規(guī)定年限后能夠享受退休免繳待遇。居民醫(yī)保不存在免繳待遇，每年必須按時繳費才能夠享受待遇。

4、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保還有國家！這項“福利”大家知道嗎？

答：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，實行政府補貼和個人繳費相結(jié)合的籌資機(jī)制。與個人繳費相比，在整個居民醫(yī)保的籌資結(jié)構(gòu)中，財政補貼占了大頭。2017 年國家對每位參保人補貼了 450 元，2018 年國家對每位參保人補貼了 490 元，2019 年國家對每位參保人補貼了 520 元。

所以有些人 2019 年參加居民醫(yī)保的時候，雖然個人繳費為 250 元，但最終的醫(yī)保參保費用至少有 770 元（在某些地方，繳費和政府補貼的錢數(shù)會更高，770元只是最低線），可以說個人實際只繳納了較小的比例，國家在幫助居民參保方面投入更大。

5、社會上有些企業(yè)把節(jié)省經(jīng)費的腦筋打歪了，在招人的時候會說每月多發(fā)給員工一點兒工資，就不給員工繳納基本醫(yī)療保險了。這樣可以嗎？

答：堅決不可以！

首先，用人單位有為職工參加職工醫(yī)保的法定義務(wù)。根據(jù)《社會保險法》，所有用人單位，包括企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)）、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都要參加職工基本醫(yī)療保險，不給員工繳納醫(yī)保是違法的！

其次，如果不繳納醫(yī)保，就會無法享受醫(yī)保的保障，如果職工生了重病，無法享受醫(yī)保待遇，他個人的損失絕不是老板多發(fā)的一點工資能彌補的。所以，絕對不應(yīng)同意老板不繳納醫(yī)保的想法。

6、如果單位不給職工繳納醫(yī)保，職工該如何維護(hù)自己的權(quán)益？

答：一般來說，職工醫(yī)保是并在職工中一起繳納的，如果單位拒絕給職工繳納醫(yī)保，很可能其他社保也沒有繳納。職工可以這樣維護(hù)自己的權(quán)益：

第一，與單位交涉或協(xié)商。如果工作單位不為員工辦理社會保險，員工可以向單位工會反映，請求工會出面與單位管理層進(jìn)行協(xié)商解決；沒有工會組織的，員工代表可直接和公司高層進(jìn)行協(xié)商和溝通。

第二，提起勞動仲裁。與公司協(xié)商不能解決問題的，可向當(dāng)?shù)貏趧又俨貌块T提起仲裁。

第三，提起訴訟。對仲裁結(jié)果不服，或是單位拒不履行仲裁決定的，可依法向當(dāng)?shù)厝嗣穹ㄔ禾崞鹪V訟。

要注意以下幾點：

第一，合法維權(quán)。千萬不要采取過激行為，做有違底線的事情。

第二，積極收集有關(guān)證據(jù)。比如勞動合同、出勤記錄，工資記錄、工作牌等相關(guān)書面證據(jù)或是音像證據(jù)。

第三，法律援助。在員工維權(quán)過程中，員工屬于弱勢的一方，可向當(dāng)?shù)厮痉ú块T申請法律援助服務(wù)。

總之，如果用人單位不為員工辦理社保，經(jīng)過協(xié)商和交涉仍拒不改正的，屬于違法行為，員工有權(quán)根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)的精神，采取合法行動，維護(hù)自身的合法權(quán)益。

7、單位給職工繳納醫(yī)保，能否只要單位出錢、職工個人不出錢？

答：也是不行的。職工醫(yī)保的繳費，單位和職工個人雙方都要負(fù)責(zé)。根據(jù)《社會保險法》和基本醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，所有用人單位及其職工，都應(yīng)按屬地原則參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的職工基本醫(yī)療保險，由用人單位和職工共同繳納基本醫(yī)療保險費。在用人單位為職工參保繳費的同時，個人也有繳費的義務(wù)。

所以大家在參加職工醫(yī)保的同時，自己也是需要繳費的。

（二） 醫(yī)保待遇及報銷

1、參加醫(yī)保后，參保人能夠享受怎樣的報銷待遇？

答：從全國總體情況看，住院保障方面，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例分別達(dá)到 80% 左右和 70% 左右，統(tǒng)籌基金年最高支付限額分別達(dá)到當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY或居民年人均可支配收入的 6 倍左右。門診保障方面，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保普遍開展了門診慢性?。ㄌ厥饧膊。┍Ｕ?，居民醫(yī)保還普遍開展了門診費用統(tǒng)籌。

2、醫(yī)?？梢詧箐N哪些醫(yī)療費用？

答：一般情況下，醫(yī)保費用的報銷遵循這幾條規(guī)則，只要在這些規(guī)則的范圍內(nèi)的醫(yī)療費用都是可以報銷的：

正常享受待遇期內(nèi)（醫(yī)保沒斷繳）；

在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)；

符合“三個目錄”范圍；

在起付線以上和封頂線之內(nèi)；

而相對的，在規(guī)則外的費用就不可以報銷。

3、什么是醫(yī)保的“三個目錄”？

答：由于醫(yī)保基金有限，不可能覆蓋所有的醫(yī)療需求，因此為保障參保人員的基本醫(yī)療用藥需求，合理控制醫(yī)療費用支出，規(guī)范基本醫(yī)療保險用藥、診療等方面的管理，保證基本醫(yī)療保險制度的健康運行，醫(yī)療保障部門規(guī)定了基本醫(yī)療保險對藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的報銷范圍，俗稱“三個目錄”。參保人員使用藥品、發(fā)生診療項目或使用醫(yī)療服務(wù)設(shè)施發(fā)生的費用，如果屬于“三個目錄”內(nèi)的，可以按規(guī)定進(jìn)行報銷;不屬于“三個目錄”內(nèi)的，醫(yī)保不予報銷。趙大爺開的是醫(yī)保藥品報銷目錄外的藥品，所以無法報銷。目前常見病、多發(fā)病的主要治療用藥都已納入目錄。

醫(yī)保藥品目錄中的藥品還分“甲類”和“乙類”，兩個分類的藥品在計算報銷金額時，納入報銷范圍的比例也不同

醫(yī)保藥品目錄內(nèi)的甲類藥品是臨床治療必需、使用廣泛、療效好，同類藥品中價格低的藥品。參保人使用這類藥品時，可以全額納入報銷范圍，按規(guī)定比例報銷。乙類藥品是可供臨床治療選擇使用、療效好，同類藥品中比甲類藥品價格高的藥品。參保人使用乙類藥品時，要先按比例(各地不同)扣除一定的個人自付費用后，將余下費用再納入報銷范圍，按規(guī)定比例報銷。

4、什么是“起付線”和“封頂線”？

答：起付線指的是醫(yī)保基金的起付標(biāo)準(zhǔn)，參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)實際發(fā)生的“三個目錄”內(nèi)的醫(yī)療費用，自己要先承擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分再由醫(yī)?；鸢匆?guī)定、按比例報銷。根據(jù)地區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、門診或住院等情況的不同，起付線標(biāo)準(zhǔn)也各不相同，從幾百元到一千多元不等。

封頂線指的是醫(yī)?；鸬淖罡咧Ц断揞~，也就是參保人在一個年度內(nèi)累計能從醫(yī)?；皤@得的最高報銷金額。封頂線以外的醫(yī)療費用，參保人可以通過參加補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險等辦法解決。

5、如何計算醫(yī)保報銷金額？

答：參保人就醫(yī)后，發(fā)生了藥品、診療等費用，其中藥品又包括甲類藥品和乙類藥品，那么報銷的方法是：乙類藥扣除自付后的費用，加上甲類藥全部費用，再加上診療等費用中符合醫(yī)保規(guī)定的費用，可用于累計參保人當(dāng)年的起付線。對于超過起付線、未達(dá)封頂線的費用，依據(jù)患者本人參保類型、就醫(yī)醫(yī)院級別等按規(guī)定比例報銷。

比如——

假設(shè)城鎮(zhèn)職工老郭某次就醫(yī)住院發(fā)生了醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的診療等費用 2000 元，甲類藥品費用 3000 元，乙類藥品費用 5000 元，乙類藥品的自付比例是 10%，當(dāng)?shù)仄鸶毒€是 1300 元，本次就醫(yī)的費用未超過封頂線，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保在該級別醫(yī)院的報銷比例為 80%。那么報銷方法是：

甲類藥全部費用 3000 元，加上將乙類藥品扣除自付外的其余費用 4500 元(乙類藥品自付部分為 5000*10%=500 元)，再加上符合醫(yī)保規(guī)定的診療等費用 2000 元，合計 9500 元?？鄢?1300 元的起付線，納入報銷范圍的費用是 8200 元。則本次老郭的醫(yī)療費用，醫(yī)保能夠報銷 8200*80%=6560 元，老郭需要自己承擔(dān) 3440 元(起付線 1300 元 + 乙類藥自付的 500 元 + 醫(yī)保政策范圍內(nèi)按比例由個人負(fù)擔(dān)的 1640 元)。

6、超出醫(yī)保封頂線的費用怎么辦？

答：超過基本醫(yī)保封頂線的部分，可根據(jù)實際醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)情況，納入城鄉(xiāng)居民大病保險范圍。大病保險是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，主要對大病患者高額醫(yī)療費用在基本醫(yī)保支付基礎(chǔ)上再給予進(jìn)一步支付。對參保居民經(jīng)基本醫(yī)保支付后，超出大病保險起付線的費用，按規(guī)定納入大病保險支付范圍。

目前來看，大病保險政策范圍內(nèi)費用支付比例達(dá)到 50% 以上，并且保障水平在進(jìn)一步提升，2019 年《政府工作報告》明確“降低并統(tǒng)一大病保險起付線”“報銷比例由 50% 提高到 60%”。2019 年 4 月國家醫(yī)保局聯(lián)合財政部印發(fā)《關(guān)于做好 2019 年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》，也明確起付線降低至上一年度居民人均可支配收入的 50%，同時要求進(jìn)一步加大對貧困人口的支付傾斜力度，貧困人口起付線降低 50%，支付比例提高 5個百分點，并全面取消建檔立卡貧困人口封頂線，進(jìn)一步減輕大病患者、困難群眾醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。

如果參保人是貧困人口或低保對象，還可以申請獲得相應(yīng)醫(yī)療救助。

（三）醫(yī)保待遇及保險

1、有的人去定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，雖然使用的藥品在醫(yī)保目錄里，本年度的累計醫(yī)療費用達(dá)到了起付線但還沒到封頂線，為什么在有些情況下，醫(yī)保還是不能報銷？

答：我國《社會保險法》第三十條規(guī)定下列醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍：

（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；

（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

（四）在境外就醫(yī)的。

比如因打架斗毆產(chǎn)生的醫(yī)療費用，就屬于上述不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的“應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的”情形，因此不能予以基本醫(yī)療保險基金報銷。如果醫(yī)院在治療費用結(jié)算時使用了醫(yī)保報銷，則醫(yī)院的行為是違法的。

2、車禍的醫(yī)保報銷也有很多情況，不是所有的車禍都可以用醫(yī)保報銷。自己無過錯情況下發(fā)生的車禍，醫(yī)保能報銷嗎？

答：一般來說，這種情況下，醫(yī)保不能報銷。根據(jù)我國《社會保險法》第三十條的規(guī)定，交通事故等存在第三方責(zé)任人的情況，應(yīng)由第三方責(zé)任人承擔(dān)醫(yī)療費用，醫(yī)保不能予以報銷。如果有第三方責(zé)任人的情況下，參保人自行到醫(yī)院就醫(yī)，不對醫(yī)生說明受傷的真實原因，而是讓醫(yī)生按照自己意外跌倒等原因來給自己治療并利用醫(yī)保報銷，就涉及到了欺詐騙保，是違法行為。

3、如果第三方責(zé)任人逃逸，目前找不到，醫(yī)療費用只能自己出嗎？

答：如果肇事者逃逸無法找到，醫(yī)?；鹂梢韵刃兄Ц秴⒈Ｈ说尼t(yī)療費用。根據(jù)《社會保險法》第三十條第二款規(guī)定：“醫(yī)療費用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付?；踞t(yī)療保險基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償?！?/span>

4、如果是上班途中發(fā)生的車禍，是否由醫(yī)保來支付？

答：上班途中發(fā)生的車禍，首先要按照事故的責(zé)任來確定醫(yī)療費用的支付主體。如果是對方承擔(dān)全部責(zé)任或主要責(zé)任，則由對方支付醫(yī)療費用;如果肇事者逃逸，則要由工傷保險先行支付參保人的醫(yī)療費用，工傷保險有權(quán)事后追償。如果參保人在交通事故責(zé)任認(rèn)定中承擔(dān)主要責(zé)任，則無法認(rèn)定為工傷，醫(yī)療費用應(yīng)由醫(yī)療保險支付。

（四）醫(yī)保待遇及報銷

同樣是醫(yī)保參保人，為什么有時候報銷比例不一樣？

答：可能有以下幾種情況-----

不同等級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，報銷比例有所差異。

從效率上講，有序就醫(yī)是社會最優(yōu)選擇，國家鼓勵患者小病在基層醫(yī)院看，大病再去大醫(yī)院看。醫(yī)保部門為了對患者起到引導(dǎo)作用，在基層醫(yī)院報銷比例比在大醫(yī)院高，有些地方基層醫(yī)院的起付線也設(shè)置得比在大醫(yī)院更低。因此同樣類型的參保人在不同等級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)里產(chǎn)生的醫(yī)療費用，報銷比例會不同。

在就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級相同的條件下，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的報銷比例不同。

由于職工醫(yī)保與居民醫(yī)保這兩個險種在參保和籌資上有差別，職工醫(yī)療保險年均繳費要幾千元，居民醫(yī)療保險年人均繳費只有幾百元，因此報銷待遇不同。在就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級相同的情況下，報銷的比例費用也不同，職工醫(yī)保的報銷比例要稍微高一些，報銷的錢也多一些。

在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保類型都相同的情況下，職工醫(yī)保的參保人是否在職也會對報銷比例有影響。

一般來說，職工醫(yī)保的參保人，退休人員的報銷比例比在職職工的高。

在同等級的情況下，公立醫(yī)院和民營醫(yī)院報銷比例一致。

醫(yī)保政策規(guī)定，只要是在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，報銷比例只與參保人的身份（職工、居民，在職、退休等）和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級別有關(guān)，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公立、民營屬性無關(guān)。因此參保人完全不用擔(dān)心去民營醫(yī)院看病報銷得少，可以根據(jù)自己的需要來選擇醫(yī)院。