（2008年1月30日  市人民政府令第180號）

《深圳市社會保險辦法》已經(jīng)市政府四屆八十三次常務(wù)會議審議通過，現(xiàn)予發(fā)布，自2008年3月1日起施行。

　　                深圳市社會醫(yī)療保險辦法

第一章　總則

第一條　為建立健全深圳市社會醫(yī)療保險體系，增強(qiáng)參保人抵御疾病風(fēng)險的能力，保障其醫(yī)療需求，根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本辦法。

第二條　本市實行多層次的社會醫(yī)療保險制度。
政府建立基本醫(yī)療保險、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險、生育醫(yī)療保險制度。
基本醫(yī)療保險設(shè)綜合醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險、農(nóng)民工醫(yī)療保險、少年兒童住院及大病門診醫(yī)療保險四項醫(yī)療保險形式。
政府建立公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助制度，鼓勵、支持建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險制度，鼓勵個人參加商業(yè)醫(yī)療保險。

第三條　本市所有用人單位及其職工、本市戶籍的其他人員，應(yīng)當(dāng)按本辦法的規(guī)定參加醫(yī)療保險。
本辦法所稱用人單位，是指本市行政區(qū)域內(nèi)機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、個體經(jīng)濟(jì)組織。
本辦法所稱參保單位，是指已參加醫(yī)療保險的用人單位。
本辦法所稱參保人，是指已參加醫(yī)療保險的人員。
本辦法所稱農(nóng)民工，是指在本市非本市戶籍的農(nóng)村戶籍員工。

第四條　醫(yī)療保險制度應(yīng)遵循公平與效率相結(jié)合、權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)、保障水平與社會生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)的原則。

 
第五條　市保障行政部門(以下簡稱市勞動保障部門)主管本市醫(yī)療保險工作，市社會保險機(jī)構(gòu)具體經(jīng)辦醫(yī)療保險工作。
市發(fā)改、、民政、財政、衛(wèi)生、價格、藥品管理等有關(guān)部門應(yīng)協(xié)助做好醫(yī)療保險工作。

第六條　市社會保險基金監(jiān)督委員會負(fù)責(zé)對醫(yī)療保險、法規(guī)、規(guī)章的執(zhí)行情況和基金收支、使用、管理情況實行監(jiān)督。

第七條　市政府可根據(jù)醫(yī)療保險費用收支情況，對繳費標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金和個人賬戶的比例、待遇等做相應(yīng)的調(diào)整。

第二章　參保范圍

第八條　綜合醫(yī)療保險適用于下列人員：
(一)具有本市戶籍的在職人員；
(二)退休前具有本市戶籍，市社會保險機(jī)構(gòu)按月支付待遇的退休人員；
(三)參加原養(yǎng)老保險行業(yè)統(tǒng)籌的駐深單位中由廣東省、北京市社會保險機(jī)構(gòu)按月支付養(yǎng)老保險待遇，在退休前已參加我市醫(yī)療保險的退休人員；
(四)達(dá)到法定退休年齡前具有本市戶籍，沒有按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險待遇的退休人員；
(五)達(dá)到法定退休年齡后具有本市戶籍，未在國內(nèi)其他地方享受醫(yī)療保障的人員；
(六)具有本市戶籍，18周歲以上未達(dá)到法定退休年齡，未在學(xué)校就讀，不享受失業(yè)保險待遇或最低生活保障待遇，沒有用人單位的人員；
(七)市政府規(guī)定的其他人員。
鼓勵用人單位為其非本市戶籍員工參加綜合醫(yī)療保險。

第九條　住院醫(yī)療保險適用于下列人員：
(一)非本市戶籍的城鎮(zhèn)戶籍在職人員；
(二)由市社會保險機(jī)構(gòu)按月支付養(yǎng)老保險待遇的非本市戶籍退休人員；
(三)具有本市戶籍，領(lǐng)取失業(yè)救濟(jì)金期間的失業(yè)人員；
(四)具有本市戶籍，18周歲以上且享受最低生活保障待遇的人員；
(五)與本市除企業(yè)以外的其他用人單位建立的農(nóng)民工；
(六)市政府規(guī)定的其他人員。
未達(dá)法定退休年齡的本市戶籍生活困難人員，可申請參加住院醫(yī)療保險。
鼓勵企業(yè)為其農(nóng)民工參加住院醫(yī)療保險。

第十條　農(nóng)民工醫(yī)療保險適用于與本市企業(yè)建立勞動關(guān)系的農(nóng)民工。
經(jīng)企業(yè)申請，低收入的非本市戶籍的城鎮(zhèn)戶籍在職人員可參加農(nóng)民工醫(yī)療保險。

第十一條　少年兒童住院及大病門診醫(yī)療保險適用于本市經(jīng)教育、民政、勞動保障等部門批準(zhǔn)設(shè)立的托幼機(jī)構(gòu)、小學(xué)、初中、高中、中專、特殊學(xué)校、技校與職校(不含大專段)在冊的少年兒童以及具有本市戶籍未入學(xué)、入園的未滿18周歲少年兒童，具體辦法另行規(guī)定。
第十二條　地方補(bǔ)充醫(yī)療保險適用于參加綜合醫(yī)療保險和住院醫(yī)療保險的人員。

第十三條　生育醫(yī)療保險適用于參加綜合醫(yī)療保險未達(dá)法定退休年齡的人員。

第十四條　在市外參加了醫(yī)療保險的人員，不得參加本市醫(yī)療保險。

第三章　基金籌集和管理

第十五條　醫(yī)療保險基金包括基本醫(yī)療保險基金、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險基金和生育醫(yī)療保險基金。
基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶組成，統(tǒng)籌基金由大病統(tǒng)籌基金、社區(qū)門診統(tǒng)籌基金和調(diào)劑金組成。

第十六條　醫(yī)療保險基金全部納入醫(yī)療保險基金財政專戶，實行收支兩條線管理，?？顚Ｓ?，嚴(yán)禁擠占挪用。

第十七條　醫(yī)療保險基金實行以支定收、收支平衡、略有節(jié)余的原則。
醫(yī)療保險基金因疾病暴發(fā)流行、嚴(yán)重自然災(zāi)害等特殊情況不敷使用時，由財政給予。
財政應(yīng)對本市戶籍非從業(yè)居民和農(nóng)民工參加醫(yī)療保險給予適當(dāng)補(bǔ)貼，具體辦法另行制定。

第十八條　醫(yī)療保險基金來源為：
(一)參保單位和參保人繳交的醫(yī)療保險費；
(二)醫(yī)療保險費的利息；
(三)財政補(bǔ)貼；
(四)其他收入。

第十九條　參加綜合醫(yī)療保險人員的基本醫(yī)療保險費按下列規(guī)定繳交：
(一)在職人員以本人月工資總額為繳費基數(shù)，按繳費基數(shù)的8%按月繳交，其中用人單位繳交6%，個人繳交2%，本人月工資總額超過本市上年度在崗職工月平均工資300%的，按本市上年度在崗職工月平均工資的300%為繳費基數(shù)，月工資總額低于本市上年度在崗職工月平均工資60%的，按本市上年度在崗職工月平均工資60%為繳費基數(shù)；
(二)退休前具有本市戶籍，由市社會保險機(jī)構(gòu)按月支付養(yǎng)老保險待遇的退休人員，以其月基本為繳費基數(shù)，由養(yǎng)老保險基金按繳費基數(shù)的11.5%按月繳交；
(三)參加原養(yǎng)老保險行業(yè)統(tǒng)籌的駐深單位中由廣東省、北京市社會保險機(jī)構(gòu)按月支付養(yǎng)老保險待遇，在退休前已參加我市醫(yī)療保險的退休人員，以本市上年度在崗職工月平均工資為繳費基數(shù)，由原用人單位按繳費基數(shù)的11.5%×12個月×18年一次性繳足；
(四)達(dá)到法定退休年齡前具有本市戶籍，沒有按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險待遇的退休人員，繳費基數(shù)由本人在本市上年度在崗職工月平均工資的60%至300%之間選擇執(zhí)行，由本人按繳費基數(shù)的11.5%按月繳交；
(五)達(dá)到法定退休年齡后具有本市戶籍，未在國內(nèi)其他地方享受社會醫(yī)療保障的人員，由本人在首次參加本市醫(yī)療保險時，以本市上年度在崗職工月平均工資為繳費基數(shù)，按繳費基數(shù)的11.5%×12個月×18年一次性繳足；
(六)具有本市戶籍，18周歲以上未達(dá)到法定退休年齡，未在學(xué)校就讀，不享受失業(yè)保險待遇或最低生活保障待遇，沒有用人單位的人員，繳費基數(shù)由本人在本市上年度在崗職工月平均工資的60%至300%之間選擇執(zhí)行，由本人按繳費基數(shù)的8%按月繳交；
(七)其他人員按市政府有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十條　參加住院醫(yī)療保險人員的基本醫(yī)療保險費應(yīng)按月繳交，繳費標(biāo)準(zhǔn)為本市上年度在崗職工月平均工資的0.8%，具體辦法為：
(一)在職人員由用人單位按繳費基數(shù)的0.6%繳交，個人按繳費基數(shù)的0.2%繳交；
(二)由市社會保險機(jī)構(gòu)按月支付養(yǎng)老保險待遇的非本市戶籍退休人員及具有本市戶籍、領(lǐng)取失業(yè)救濟(jì)金期間的失業(yè)人員，由市社會保險機(jī)構(gòu)繳交，費用分別從基本養(yǎng)老保險共濟(jì)基金和失業(yè)保險基金列支；
(三)其他人員的繳費渠道另行規(guī)定。

第二十一條　地方補(bǔ)充醫(yī)療保險費按下列標(biāo)準(zhǔn)繳交：
(一)參加綜合醫(yī)療保險人員，按其繳費基數(shù)的0.5%繳交；
(二)參加住院醫(yī)療保險的人員，按其繳費基數(shù)的0.2%繳交。
在職人員由用人單位繳交，其他人員的繳費渠道和繳費方式分別按其繳交基本醫(yī)療保險費的繳費渠道和繳費方式執(zhí)行。

第二十二條　農(nóng)民工醫(yī)療保險費按每人每月12元的標(biāo)準(zhǔn)繳交，其中用人單位繳交8元，個人繳交4元。

第二十三條　生育醫(yī)療保險費按綜合醫(yī)療保險費繳費基數(shù)的0.5%按月繳交，在職人員由用人單位繳交，其他人員由本人繳交。

第二十四條　用人單位應(yīng)當(dāng)在成立或取得營業(yè)執(zhí)照后30日內(nèi)，向市社會保險機(jī)構(gòu)辦理登記及參保手續(xù)。
無用人單位的本市戶籍參保人，由本人向市社會保險機(jī)構(gòu)辦理個人參保手續(xù)。
醫(yī)療保險費由參保單位或參保人的開戶銀行按月托收后，轉(zhuǎn)入市社會保險機(jī)構(gòu)在銀行開設(shè)的社會保險基金賬戶。

第二十五條　用人單位和參保人未按規(guī)定繳交醫(yī)療保險費的，不予補(bǔ)交。
本市戶籍參保人因工作變動，無用人單位為其繳納醫(yī)療保險費的，可由本人繼續(xù)繳納。
連續(xù)參加本市基本醫(yī)療保險1年以上的參保人，因工作變動，在1個醫(yī)療保險年度內(nèi)累計中斷參保不超過3個月的，重新繳費后其中斷前后的連續(xù)參保年限可合并計算。
在醫(yī)療保險年度內(nèi)累計中斷參保超過3個月的重新計算參保年限。

第二十六條　用人單位可選擇參加醫(yī)療保險的形式，但不得在選擇參保后12個月內(nèi)變更形式。
參保人重新選擇醫(yī)療保險形式的，其參加不同醫(yī)療保險形式期間的基本醫(yī)療保險參保年限可相互轉(zhuǎn)換。
綜合醫(yī)療保險和住院醫(yī)療保險參保人的地方補(bǔ)充醫(yī)療保險參保年限可相互轉(zhuǎn)換。
原勞務(wù)工醫(yī)療保險的參保年限視同為農(nóng)民工醫(yī)療保險的參保年限。

第二十七條　用人單位和個人繳交的醫(yī)療保險費在稅前列支。

第二十八條　醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和參保人個人賬戶上的資金按國家有關(guān)規(guī)定計算利息。

第二十九條　參保單位和參保人繳交的基本醫(yī)療保險費進(jìn)入基本醫(yī)療保險基金，用于支付基本醫(yī)療保險待遇；地方補(bǔ)充醫(yī)療保險費進(jìn)入地方補(bǔ)充醫(yī)療保險基金，用于支付地方補(bǔ)充醫(yī)療保險待遇和本辦法規(guī)定的其他支出項目；生育醫(yī)療保險費進(jìn)入生育醫(yī)療保險基金，用于支付生育醫(yī)療保險待遇。

第三十條　市社會保險機(jī)構(gòu)為綜合醫(yī)療保險參保人建立個人賬戶，主要用于門診醫(yī)療費用，具體比例如下：
(一)參保人為未退休人員的，不滿45周歲的人員按繳費基數(shù)的5%計入個人賬戶，45周歲以上的人員按繳費基數(shù)的5.6%計入個人賬戶；
(二)參保人為退休人員的，按繳費基數(shù)的8.05%計入個人賬戶。其中一次性繳交醫(yī)療保險費的，其應(yīng)劃入個人賬戶的金額按月計入個人賬戶，并自繳交月的次月1日起逐月計算其連續(xù)繳費年限。
綜合醫(yī)療保險基本醫(yī)療保險費的其余部分進(jìn)入大病統(tǒng)籌基金，主要用于本辦法規(guī)定的醫(yī)療費用支出。

第三十一條　市社會保險機(jī)構(gòu)對住院醫(yī)療保險和農(nóng)民工醫(yī)療保險參保人建立社區(qū)門診統(tǒng)籌基金和調(diào)劑金，從每個參保人的醫(yī)療保險費中劃出6元進(jìn)入?yún)⒈Ｈ诉x定社康中心所在的社區(qū)門診統(tǒng)籌基金，用于支付門診醫(yī)療費用；劃出1元作為調(diào)劑金，用于選定社康中心結(jié)算醫(yī)院之間的醫(yī)療費用調(diào)劑。
住院醫(yī)療保險和農(nóng)民工醫(yī)療保險基本醫(yī)療保險費中除進(jìn)入社區(qū)門診統(tǒng)籌基金和調(diào)劑金以外的其余部分進(jìn)入大病統(tǒng)籌基金。
社區(qū)門診統(tǒng)籌基金有結(jié)余的，結(jié)轉(zhuǎn)下一年使用。

第三十二條　本市戶籍參保人戶籍遷往國內(nèi)其他地方的，以及非本市戶籍參保人離開本市的，經(jīng)本人申請，終結(jié)本市醫(yī)療保險關(guān)系，其個人賬戶余額轉(zhuǎn)入戶籍所在地的社會保險機(jī)構(gòu)；余額無法轉(zhuǎn)移的，一次性發(fā)還給本人。
參保人死亡的，其個人賬戶余額一次性支付給繼承人；沒有繼承人的，轉(zhuǎn)入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。
一次性繳交醫(yī)療保險費的參保人死亡的，其繳納的醫(yī)療保險費尚未劃入個人賬戶部分轉(zhuǎn)入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。

第四章　待遇

第三十三條　參保人自辦理參保手續(xù)、足額繳交醫(yī)療保險費后次月的1日起享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險待遇。
參保單位、參保人未足額繳交或中斷繳交醫(yī)療保險費的，自未足額繳交或中斷繳交的次月1日起，參保人停止享受醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療保險待遇，但可繼續(xù)使用其個人賬戶余額。

第三十四條　基本醫(yī)療保險參保人在基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)享受基本醫(yī)療保險待遇。
地方補(bǔ)充醫(yī)療保險參保人可享受本辦法規(guī)定的地方補(bǔ)充醫(yī)療保險待遇。
生育醫(yī)療保險參保人可享受本辦法規(guī)定的生育醫(yī)療保險待遇。

第三十五條　基本醫(yī)療保險藥品、基本醫(yī)療保險診療項目、基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)目錄按照國家及廣東省勞動保障部門公布的目錄執(zhí)行。
地方補(bǔ)充醫(yī)療保險藥品目錄和診療項目范圍、特殊醫(yī)用材料和人工器官的范圍、大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療項目范圍按市勞動保障部門會同市衛(wèi)生部門制定公布的目錄執(zhí)行。
特殊醫(yī)用材料、人工器官的范圍及其列入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金記賬范圍的最高支付限額，按市勞動保障部門公布的范圍和最高支付限額執(zhí)行。

第三十六條　綜合醫(yī)療保險參保人個人賬戶用于支付參保人門診基本醫(yī)療費用、門診使用地方補(bǔ)充醫(yī)療保險藥品目錄的藥品和診療項目的費用、在定點零售藥店購買處方藥的費用。
個人賬戶積累額達(dá)到1個月市上年度在崗職工月平均工資的，其超過部分可用于支付在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時自付的基本醫(yī)療費用、地方補(bǔ)充醫(yī)療費用，或在定點零售藥店購買基本醫(yī)療保險藥品目錄和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險藥品目錄范圍內(nèi)的非處方藥品費用，也可用于支付健康體檢、預(yù)防接種費用和其已參加少年兒童住院及大病門診醫(yī)療保險的子女的門診醫(yī)療費用。

第三十七條　參保人個人賬戶使用完畢后，其在門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險基金不予支付，但本辦法第三十八、三十九、四十、四十一條規(guī)定的除外。

第三十八條　綜合醫(yī)療保險參保人在本市定點社康中心發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險藥品目錄和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險藥品目錄的門診藥品費用，70%由個人賬戶支付，30%分別列入基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金記賬范圍和由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險基金支付，但患門診大病的按醫(yī)療保險大病的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三十九條　綜合醫(yī)療保險參保人因病情需要經(jīng)市社會保險機(jī)構(gòu)約定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后，在門診做大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療發(fā)生費用的80%列入基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金記賬范圍。
大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療項目管理辦法由市勞動保障部門另行制定。

第四十條　參保人因門診大病中慢性腎功能衰竭門診透析，器官移植后門診用抗排斥藥，惡性腫瘤門診化療、介入治療、放療或核素治療，經(jīng)市社會保險機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)，其發(fā)生的基本醫(yī)療費用的90%列入基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金記賬范圍，地方補(bǔ)充醫(yī)療費用由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險基金按80%支付。
參保人因病情需要發(fā)生的門診輸血費，綜合醫(yī)療保險參保人90%列入基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金記賬范圍，住院醫(yī)療保險和農(nóng)民工醫(yī)療保險參保人70%列入基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金記賬范圍。

第四十一條　綜合醫(yī)療保險參保人患本辦法第四十條第一款規(guī)定以外的其他門診大病，發(fā)生的基本醫(yī)療費用和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險藥品目錄的藥品、診療項目的費用，由個人賬戶支付；屬于門診大病所發(fā)生的相應(yīng)門診?？漆t(yī)療費用，個人賬戶不足支付且醫(yī)療保險年度內(nèi)費用超過市上年度在崗職工平均工資5%以上的，超過部分的70%列入基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金記賬范圍或由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險基金支付。
前款門診大病病種由市勞動保障部門另行規(guī)定。

第四十二條　住院醫(yī)療保險、農(nóng)民工醫(yī)療保險參保單位，以及無用人單位的住院醫(yī)療保險參保人，應(yīng)當(dāng)就近選定本市一家社康中心為門診就醫(yī)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第四十三條　住院醫(yī)療保險、農(nóng)民工醫(yī)療保險參保人在選定社康中心發(fā)生的門診(含急診)費用按以下規(guī)定處理：
(一)屬于基本醫(yī)療保險藥品目錄中甲類藥品和乙類藥品的，分別由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金按80%和60%的比例支付；
(二)屬于基本醫(yī)療保險目錄內(nèi)診療項目或醫(yī)用材料的，單項價格在120元以下的，由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金支付90%；單項價格在120元以上的，由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金支付120元；
(三)參保人因病情需要經(jīng)結(jié)算醫(yī)院批準(zhǔn)轉(zhuǎn)診到其他定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用，或在非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的急診醫(yī)療費用，由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金按本條第一、第二項規(guī)定支付費用的90%報銷。
由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金在一個醫(yī)療保險年度內(nèi)支付給每個住院醫(yī)療保險參保人的門診醫(yī)療(含急診)費用，總額最高不得超過800元。

第四十四條　參保人發(fā)生的住院藥品費用，屬于基本醫(yī)療保險藥品目錄范圍的，退休人員按95%、其他人員按90%的比例列入基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金記賬范圍。
參保人發(fā)生的住院基本醫(yī)療費用，屬于基本醫(yī)療保險目錄內(nèi)診療項目和一般醫(yī)用材料的，退休人員按95%、其他人員按90%的比例列入基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金記賬范圍。
參保人住院時因病情需要做基本醫(yī)療保險診療項目使用特殊醫(yī)用材料、進(jìn)行人工器官的安裝或置換、使用單價在1000元以上的一次性醫(yī)用材料，按其國產(chǎn)普及型價格的90%列入基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金記賬范圍；無國產(chǎn)普及型可比價格的，按進(jìn)口普及型價格的60%列入基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金記賬范圍。
綜合醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險參保人床位費最高不超過50元/日，農(nóng)民工醫(yī)療保險參保人床位費最高不超過35元/日。

第四十五條　按照醫(yī)院不同級別設(shè)立不同的住院起付線，市內(nèi)一級及以下醫(yī)院為100元，市內(nèi)二級醫(yī)院為200元，市內(nèi)三級醫(yī)院為300元，非本市醫(yī)院為400元。
屬于基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金記賬范圍內(nèi)的住院起付線以下的住院醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金不予支付。
參保人轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院到不同醫(yī)院住院治療的，分別計算住院起付線。

第四十六條　每醫(yī)療保險年度基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的最高支付限額與參保人連續(xù)參加基本醫(yī)療保險的年限掛鉤，連續(xù)參保時間不滿半年的、滿半年不滿1年的、滿1年不滿2年的、滿2年不滿3年的、滿3年以上的，最高支付限額分別為本市上年度在崗職工平均工資的0.5倍、1倍、2倍、3倍、4倍。

第四十七條　綜合醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險參保人住院發(fā)生的列入基本醫(yī)療保險記賬范圍的醫(yī)療費用，在住院起付線以上、統(tǒng)籌基金最高支付限額以下的部分，由基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金全額支付。
農(nóng)民工醫(yī)療保險參保人住院發(fā)生的列入基本醫(yī)療保險記賬范圍的醫(yī)療費用，在住院起付線以上、統(tǒng)籌基金最高支付限額以下的部分，由基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金按住院醫(yī)院級別支付不同的比例，市內(nèi)一級醫(yī)院、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院、市外醫(yī)院的支付比例分別為95%、90%、80%、70%，其余部分由參保人支付。
農(nóng)民工醫(yī)療保險參保人因工外出或出差、在非結(jié)算醫(yī)院因急診搶救發(fā)生的住院費用，按前款規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)支付費用的90%報銷，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可實行記賬。

 
第四十八條　參加綜合醫(yī)療保險的退休人員可享受一次性的地方補(bǔ)充醫(yī)療保險退休補(bǔ)助500元，并按月享受地方補(bǔ)充醫(yī)療保險補(bǔ)助20元，由市社會保險機(jī)構(gòu)從地方補(bǔ)充醫(yī)療保險基金中列支并劃入其個人賬戶，可用于本人的健康體檢。

第四十九條　每醫(yī)療保險年度地方補(bǔ)充醫(yī)療保險基金的最高支付限額與參保人連續(xù)參加地方補(bǔ)充醫(yī)療保險的時間掛鉤，連續(xù)參保時間滿半年不滿1年的、滿1年不滿2年的、滿2年不滿3年的、滿3年不滿6年的，最高支付限額分別為5萬元、10萬元、15萬元、20萬元，連續(xù)參保6年以上的不設(shè)最高支付限額。
本辦法實施之前計算的地方補(bǔ)充醫(yī)療保險參保年限可連續(xù)計算。

第五十條　地方補(bǔ)充醫(yī)療保險參保人發(fā)生的下列費用，在地方補(bǔ)充醫(yī)療保險基金年度最高支付限額內(nèi)的，由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險基金支付90%：
(一)列入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金記賬范圍并且超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額的費用；
(二)在住院期間使用地方補(bǔ)充醫(yī)療保險藥品目錄規(guī)定的藥品和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險診療項目的費用。

第五十一條　參加生育醫(yī)療保險的參保人符合計劃生育的，其產(chǎn)前檢查、分娩住院、產(chǎn)后訪視、計劃生育手術(shù)的基本醫(yī)療費用(不含嬰兒費用)由生育醫(yī)療保險基金支付，具體辦法由市勞動保障部門另行制定。
第五十二條　參保人符合出院標(biāo)準(zhǔn)、應(yīng)當(dāng)出院而不出院的，自應(yīng)當(dāng)出院之日起其住院醫(yī)療費用醫(yī)療保險基金不予支付。

第五十三條　醫(yī)療保險基金不予支付參保人因下列情形之一發(fā)生的醫(yī)療費用：
(一)除本辦法第三十六條第二款規(guī)定情形外自購藥品的；
(二)因工傷、他人責(zé)任造成傷害的；
(三)因本人故意行為或違法行為造成傷害的；
(四)因交通事故、醫(yī)療事故造成傷害的；
(五)自行到國外、港、澳、臺就醫(yī)的；
(六)國家、廣東省、本市規(guī)定的其他情形。

第五章　參保人就醫(yī)、轉(zhuǎn)診(院)及市外就醫(yī)

第五十四條　綜合醫(yī)療保險參保人應(yīng)在市內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
住院醫(yī)療保險參保人門診應(yīng)在選定社康中心就醫(yī)，住院及門診大病應(yīng)在市內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
農(nóng)民工醫(yī)療保險參保人門診應(yīng)在選定社康中心就醫(yī)，也可在與選定社康中心同屬于一家結(jié)算醫(yī)院下設(shè)的其他定點社康中心門診就醫(yī)；急診搶救可到市內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)；需要住院的，應(yīng)當(dāng)在選定社康中心的結(jié)算醫(yī)院治療；按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)后，也可到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

第五十五條　綜合醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險參保人患市社會保險機(jī)構(gòu)指定病種需到本市市外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，應(yīng)到市社會保險機(jī)構(gòu)指定的本市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具異地就醫(yī)介紹信辦理異地就醫(yī)手續(xù)。

第五十六條　綜合醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險參保人在本市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治時有下列情形之一的，可申請轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診：
(一)所患病種屬于市勞動保障部門公布的轉(zhuǎn)診疾病種類；
(二)經(jīng)本市三級醫(yī)院或市級專科醫(yī)院檢查會診仍未能確診的疑難病癥；
(三)屬于本市三級醫(yī)院或市級?？漆t(yī)院目前無設(shè)備或技術(shù)診治的危重病人。

第五十七條　符合市外轉(zhuǎn)診條件的綜合醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險參保人，申請轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，應(yīng)當(dāng)按以下程序辦理轉(zhuǎn)診(院)手續(xù)：
(一)由本市收診的三級醫(yī)院或市級專科醫(yī)院的主診醫(yī)生提供病歷摘要，提出轉(zhuǎn)診理由；
(二)由主診醫(yī)生填寫一式兩聯(lián)的《深圳市社會醫(yī)療保險市外轉(zhuǎn)診審核申請表》；
(三)由轉(zhuǎn)出醫(yī)院科主任簽署意見，交醫(yī)務(wù)辦或醫(yī)保辦審核并加蓋醫(yī)院公章后，屬于定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行核準(zhǔn)的疾病，可以轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治；屬于市機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)的疾病，經(jīng)核準(zhǔn)后可轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。
接受轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)是轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)同級或以上的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第五十八條　農(nóng)民工醫(yī)療保險參保人住院時因病情需要轉(zhuǎn)診的，由原結(jié)算醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診證明，實行逐級轉(zhuǎn)診，也可轉(zhuǎn)診到市內(nèi)同級有?？铺亻L的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，每級轉(zhuǎn)出醫(yī)院都應(yīng)向接受轉(zhuǎn)診的醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診證明。

第五十九條　參保人轉(zhuǎn)往市外就診后，需要再轉(zhuǎn)診的，應(yīng)當(dāng)由先收診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診證明，且接受轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)是與轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)同級或以上的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第六十條　長期派駐在國內(nèi)(不含港、澳、臺地區(qū)，以下同)其他城市工作的本市戶籍參保人應(yīng)當(dāng)在工作地選定三家當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并向市社會保險機(jī)構(gòu)備案；
退休后長期居住在國內(nèi)其他城市的參保人應(yīng)當(dāng)在長期居住地選定三家當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并向市社會保險機(jī)構(gòu)備案。

 
第六十一條　參保人在國內(nèi)異地急診住院、本辦法第六十條所規(guī)定人員在備案的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的基本醫(yī)療費用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費用，經(jīng)參保人申請，由市社會保險機(jī)構(gòu)對實際發(fā)生的醫(yī)療費用進(jìn)行審核，按不高于本市醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)予以報銷。
參保人在國內(nèi)異地就醫(yī)的門診基本醫(yī)療費用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費用，審核報銷時應(yīng)從其個人賬戶扣減。
參保人在國內(nèi)異地發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的生育醫(yī)療費用，經(jīng)參保人申請，由市社會保險機(jī)構(gòu)對實際發(fā)生的醫(yī)療費用進(jìn)行審核，按不高于本市醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)及市級醫(yī)院償付標(biāo)準(zhǔn)予以報銷。
參保人因工出差、探親，在國外或港、澳、臺地區(qū)期間急診住院發(fā)生的醫(yī)療費用，經(jīng)本人申請，由市社會保險機(jī)構(gòu)對實際發(fā)生的醫(yī)療費用進(jìn)行審核，按不高于本市醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)及市級醫(yī)院償付標(biāo)準(zhǔn)予以報銷。

第六十二條　參保人未按本辦法規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)，到市社會保險機(jī)構(gòu)市外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，符合醫(yī)療保險基金支付范圍的，可申請報銷，但報銷比例按本辦法規(guī)定降低20個百分點；參保人未按本辦法規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)，到國內(nèi)非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，符合醫(yī)療保險基金支付范圍的，可申請報銷，但報銷比例按本辦法規(guī)定降低40個百分點。

第六章　定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店

第六十三條　市社會保險機(jī)構(gòu)根據(jù)統(tǒng)一規(guī)劃、合理布局、方便就醫(yī)、兼顧需要、總量控制、鼓勵競爭，以及與管理能力、信息系統(tǒng)容量相適應(yīng)的原則，確定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店。
市社會保險機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)優(yōu)先選擇非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)；非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)市社會保險機(jī)構(gòu)選擇確定為定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，不得拒絕；非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能滿足醫(yī)療保險服務(wù)需要的，由市社會保險機(jī)構(gòu)選擇醫(yī)療條件和社會信譽(yù)較好的民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，選擇管理條件和社會信譽(yù)較好的零售藥店作為定點零售藥店。

第六十四條　醫(yī)院、門診部、社康中心符合以下條件的，可向市社會保險機(jī)構(gòu)提出申請，簽訂定點醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，成為定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
(一)具有與醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級相應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)設(shè)備和醫(yī)護(hù)人員；
(二)遵守國家、廣東省、本市有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)、規(guī)章和其他規(guī)定；
(三)嚴(yán)格執(zhí)行國家、廣東省、本市關(guān)于非營利性醫(yī)療收費和藥品零售價格的各項規(guī)定，收費標(biāo)準(zhǔn)實行公示制度；
(四)承諾嚴(yán)格遵守本市社會醫(yī)療保險制度的有關(guān)政策規(guī)定，建立與醫(yī)療保險管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，具有健全的醫(yī)療保險管理組織，有領(lǐng)導(dǎo)分管醫(yī)療保險工作，配備必要的專職管理人員以及滿足社會醫(yī)療保險需要的計算機(jī)等設(shè)備。
企業(yè)事業(yè)單位內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)符合前款所列條件，且所在單位的在職員工人數(shù)在1000人以上的，也可以申請成為定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為本單位的參保人提供醫(yī)療服務(wù)。

第六十五條　零售藥店符合以下條件的，可向市社會保險機(jī)構(gòu)提出申請，簽訂定點醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，成為定點零售藥店：
(一)具備藥品經(jīng)營許可資格；
(二)遵守國家、廣東省、本市有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)定；
(三)嚴(yán)格執(zhí)行國家、廣東省、本市規(guī)定的藥品價格政策；
(四)能及時供應(yīng)醫(yī)療保險用藥；
(五)在零售藥店營業(yè)時間內(nèi)，應(yīng)有至少2名具備執(zhí)業(yè)藥師資格或藥師(含中藥師)以上職稱的藥學(xué)技術(shù)人員在崗服務(wù)；
(六)承諾嚴(yán)格執(zhí)行本市社會醫(yī)療保險制度有關(guān)政策規(guī)定，有規(guī)范的內(nèi)部管理制度，配備必要的管理人員，配備滿足社會醫(yī)療保險需要的計算機(jī)等設(shè)備；
(七)具備基本醫(yī)療保險藥品目錄和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險藥品目錄中80%以上的藥品。
在同等條件下，連鎖直營藥店和可24小時提供服務(wù)的、不經(jīng)營除藥品、醫(yī)療器械以外的商品的零售藥店可優(yōu)先選擇確定為定點零售藥店。

第六十六條　醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店申請定點資格的，應(yīng)于每年9月向市社會保險機(jī)構(gòu)提出申請；市社會保險機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在兩個月內(nèi)對其進(jìn)行綜合評估，并公布評估結(jié)果，綜合評定排名靠前的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店確定為定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店。

第六十七條　市社會保險機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店簽訂協(xié)議，并按協(xié)議進(jìn)行管理。
市社會保險機(jī)構(gòu)根據(jù)本辦法的規(guī)定及協(xié)議的規(guī)定，對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店進(jìn)行監(jiān)督和管理，根據(jù)其履行協(xié)議的情況每兩年進(jìn)行一次信用等級評定，評定的結(jié)果予以公布。市社會保險機(jī)構(gòu)根據(jù)評定結(jié)果對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店及相關(guān)工作人員給予獎勵，獎勵經(jīng)費列入市社會保險機(jī)構(gòu)的部門預(yù)算。
對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店進(jìn)行信用等級評定的標(biāo)準(zhǔn)由市勞動保障部門會同市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門制定，報市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第六十八條　定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)堅持"因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、按規(guī)定收費"的原則，按照本辦法的規(guī)定和協(xié)議約定向參保人提供醫(yī)療服務(wù)。
第六十九條　定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)、藥分開核算、分別管理的制度，規(guī)范醫(yī)療行為，嚴(yán)格禁止以營利為目的的各種開單提成的行為，降低參保人自付費用占醫(yī)療總費用的比例，減輕參保人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

第七十條　定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療保險的專門管理機(jī)構(gòu)，建立與醫(yī)療保險制度相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，實行自我管理、自我約束。

第七十一條　定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行政府有關(guān)醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)和藥品價格的規(guī)定，并予以公布。
定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向參保人提供門診收費明細(xì)清單或住院每日收費明細(xì)清單。

第七十二條　定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)單獨留存參保人的處方、大型醫(yī)療設(shè)備檢查治療審批單及報告單、檢查治療單、醫(yī)藥費用清單等單據(jù)，留存時間至少兩年以上，以備市社會保險機(jī)構(gòu)審驗。
定點零售藥店應(yīng)單獨留存參保人購買藥品的處方及明細(xì)清單，留存時間至少兩年以上，以備市社會保險機(jī)構(gòu)審驗。

第七十三條　定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)時應(yīng)當(dāng)執(zhí)行基本醫(yī)療保險及地方補(bǔ)充醫(yī)療保險的藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)管理規(guī)定。
定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人使用前款規(guī)定以外的藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，應(yīng)征得參保人的同意。
定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)與其他單位、個人合作或承包的診療項目不得納入醫(yī)療保險記賬范圍。

第七十四條　定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接受參保人就醫(yī)并對其發(fā)生的醫(yī)療費用記賬的，應(yīng)查驗參保人身份。參保人拒絕出示相關(guān)的身份證明的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對其發(fā)生的醫(yī)療費用不予記賬。

第七十五條　定點零售藥店對參保人使用醫(yī)療保險個人賬戶購買藥品時，應(yīng)審查以下內(nèi)容：
(一)參保人使用的社會保障卡是否為參保人本人所有；
(二)參保人購買處方藥時是否具有定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的處方；
(三)參保人購買非處方藥時，其個人賬戶積累額是否達(dá)到1個月市上年度在崗職工月平均工資。

第七章　費用結(jié)算

第七十六條　定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店為參保人提供醫(yī)療服務(wù)實際發(fā)生的醫(yī)療費用，按本辦法規(guī)定或協(xié)議約定與市社會保險機(jī)構(gòu)結(jié)算。
市社會保險機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店簽訂的協(xié)議應(yīng)約定結(jié)算方式。
醫(yī)療保險費結(jié)算可采取服務(wù)項目結(jié)算、服務(wù)單元結(jié)算、病種結(jié)算、按人頭門診定額包干結(jié)算或總額預(yù)付結(jié)算等方式。
第七十七條　參保人在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或在定點零售藥店購買藥品所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險、生育醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，按照下列規(guī)定辦理結(jié)算：
(一)屬于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險基金、生育醫(yī)療保險基金支付范圍的，由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)如實按規(guī)定記賬；
(二)屬于個人賬戶支付范圍的，由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點零售藥店從參保人的個人賬戶中劃扣；個人賬戶不足支付的，應(yīng)當(dāng)直接向參保人收取。

 
第七十八條　參保人就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用有以下情形之一的，先行支付現(xiàn)金，其后憑有關(guān)單據(jù)和資料向市社會保險機(jī)構(gòu)提出申請，由市社會保險機(jī)構(gòu)按規(guī)定審核報銷：
(一)綜合醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險參保人在國內(nèi)其他城市急診或經(jīng)核準(zhǔn)轉(zhuǎn)診到國內(nèi)其他城市發(fā)生的的住院醫(yī)療費用；
(二)長期派駐在國內(nèi)其他城市工作的本市戶籍參保人或退休后居住在國內(nèi)其他城市的參保人，在備案的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的醫(yī)療費用；
(三)參保人在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行慢性腎功能衰竭門診透析，器官移植后門診用抗排斥藥，以及惡性腫瘤門診化療、介入治療、放療或核素治療發(fā)生的醫(yī)療費用；
(四)農(nóng)民工醫(yī)療保險參保人因工外出或出差，在非結(jié)算醫(yī)院因急診搶救發(fā)生的住院醫(yī)療費用；
(五)參保人經(jīng)醫(yī)院同意，住院時在院外進(jìn)行目錄內(nèi)診療項目發(fā)生的的費用；
(六)在國內(nèi)其他城市發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的生育醫(yī)療費用。

第七十九條　住院醫(yī)療保險和農(nóng)民工醫(yī)療保險參保人就醫(yī)發(fā)生的門診醫(yī)療費用有以下情形之一的，先行支付現(xiàn)金，其后可以憑有關(guān)單據(jù)和資料到結(jié)算醫(yī)院或指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請，由結(jié)算醫(yī)院按規(guī)定予以審核報銷：
(一)因病情需要，經(jīng)結(jié)算醫(yī)院批準(zhǔn)轉(zhuǎn)診到非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的門診費用；
(二)因工外出或出差在非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的門診急診醫(yī)療費用；
(三)就診的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生電腦故障或因《社會保障卡》損壞等原因不能記賬的。
農(nóng)民工醫(yī)療保險參保人經(jīng)結(jié)算醫(yī)院核準(zhǔn)轉(zhuǎn)診到指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費用，先行支付現(xiàn)金的，可以憑有關(guān)單據(jù)和資料到結(jié)算醫(yī)院按規(guī)定辦理審核報銷。

 
第八十條　住院醫(yī)療保險參保人住院發(fā)生的醫(yī)療費用或綜合醫(yī)療保險參保人門診發(fā)生的醫(yī)療費用，有以下情形之一的，先行支付現(xiàn)金，可以憑有關(guān)單據(jù)和資料到就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定辦理審核報銷：
(一)就診的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生電腦故障或因《社會保障卡》損壞等原因不能記賬的；
(二)經(jīng)醫(yī)院同意，住院時在院外購買基本醫(yī)療保險目錄范圍內(nèi)的處方藥。

第八十一條　參保人應(yīng)在醫(yī)療費用發(fā)生之日(住院從出院日)起12個月內(nèi)提交以下資料辦理報銷手續(xù)：
轉(zhuǎn)出醫(yī)院轉(zhuǎn)診證明、蓋有就診醫(yī)院印章的門診病歷或住院病歷復(fù)印件、疾病診斷證明(門診)、出院診斷證明書或出院小結(jié)(住院)、費用明細(xì)清單、原始收費收據(jù)、用人單位證明和社會保障卡等資料。

第八十二條　本市戶籍參保人退休后長期居住在其他地方的，經(jīng)本人申請，其醫(yī)療保險個人賬戶余額及按本辦法規(guī)定應(yīng)劃入個人賬戶的金額可轉(zhuǎn)入其長期居住地的社會保險機(jī)構(gòu)；個人賬戶金額無法轉(zhuǎn)移的，經(jīng)本人申請，可一次性發(fā)放給本人，進(jìn)入其領(lǐng)取養(yǎng)老金的銀行賬戶；之后其每月應(yīng)劃入個人賬戶的金額按月進(jìn)入其領(lǐng)取養(yǎng)老金的銀行賬戶，不再享受本辦法第四十一條規(guī)定的待遇。
由市社會保險機(jī)構(gòu)按月支付養(yǎng)老保險待遇的非本市戶籍退休人員在其他地方長期居住的，經(jīng)本人申請，其醫(yī)療保險費中劃入社區(qū)門診統(tǒng)籌基金的金額按月進(jìn)入其領(lǐng)取養(yǎng)老保險金的銀行賬戶，不再享受本辦法第四十三條規(guī)定的待遇。

第八章　監(jiān)督檢查

第八十三條　市社會保險機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)療保險基金的財務(wù)制度，并將醫(yī)療保險基金收支情況向社會公布。

第八十四條　財政、審計部門依法對醫(yī)療保險基金收支、結(jié)轉(zhuǎn)和管理情況進(jìn)行定期審計，并將審計結(jié)果向市社會保險基金監(jiān)督委員會通報。

第八十五條　各級衛(wèi)生行政主管部門應(yīng)加強(qiáng)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，將執(zhí)行醫(yī)療保險規(guī)定納入定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合目標(biāo)管理的考核內(nèi)容，并與院長任期目標(biāo)責(zé)任制掛鉤。

第八十六條　市價格管理部門應(yīng)加強(qiáng)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店執(zhí)行國家、廣東省、本市醫(yī)療服務(wù)和藥品價格政策的監(jiān)督。
市藥品監(jiān)督管理部門應(yīng)加強(qiáng)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店藥品質(zhì)量的監(jiān)督。

第八十七條　市社會保險機(jī)構(gòu)設(shè)立醫(yī)療保險專家委員會，開展下列工作：
(一)為市勞動保障部門依據(jù)本辦法制訂有關(guān)政策提供醫(yī)療方面的技術(shù)意見；
(二)為市社會保險機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療保險監(jiān)督檢查提供技術(shù)指導(dǎo)，對監(jiān)督檢查中發(fā)生的醫(yī)療疑難問題提供專家意見；
(三)為市社會保險機(jī)構(gòu)設(shè)立醫(yī)療保險門診大病病種等提供專家意見；
(四)對參保人與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)因出院發(fā)生的爭議提供專家意見，對異常醫(yī)療費用的合理性進(jìn)行全面評估；
(五)市社會保險機(jī)構(gòu)指派的其他醫(yī)療保險工作。
醫(yī)療保險專家委員會的工作經(jīng)費列入市社會保險機(jī)構(gòu)的部門預(yù)算。

 
第八十八條　參保單位應(yīng)將醫(yī)療保險費的繳交情況每半年向職工公布。
參保單位和參保人有權(quán)向市社會保險機(jī)構(gòu)查詢本單位或本人的醫(yī)療保險繳費、待遇給付等情況。
市社會保險機(jī)構(gòu)應(yīng)為參保單位和參保人查詢提供便利。

第八十九條　任何單位和個人有權(quán)檢舉、控告定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店、參保單位、參保人和市社會保險機(jī)構(gòu)工作人員的違法、違規(guī)行為。
舉報內(nèi)容核實后，市社會保險機(jī)構(gòu)從獎勵經(jīng)費中對署名檢舉人予以獎勵，具體辦法另行制定。

第九十條　市社會保險機(jī)構(gòu)的工作人員及聘請的醫(yī)療保險監(jiān)督員應(yīng)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店、參保單位、參保人的醫(yī)療保險行為進(jìn)行監(jiān)督檢查。
定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店不能按規(guī)定要求提供或者提供全部資料的，市社會保險機(jī)構(gòu)可拒付相應(yīng)的費用。
市社會保險機(jī)構(gòu)對參保單位繳費情況進(jìn)行檢查時，可以要求被檢查單位提供與繳納醫(yī)療保險費有關(guān)的用人情況、工資表、財務(wù)報表等資料；可以記錄、錄音、錄像、照相和復(fù)制有關(guān)資料，但應(yīng)當(dāng)為被檢查單位保密。

第九十一條　參保人在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時，應(yīng)出示本人的社會保障卡。參保人丟失社會保障卡的，應(yīng)及時向市社會保險機(jī)構(gòu)掛失；掛失后補(bǔ)辦期間發(fā)生醫(yī)療費用的，可憑相關(guān)證件及單據(jù)到市社會保險機(jī)構(gòu)申請報銷，其中綜合醫(yī)療保險參保人發(fā)生的門診醫(yī)療費用應(yīng)按本辦法的規(guī)定從其個人賬戶中扣減。

第九十二條　參保人的社會保障卡丟失造成醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金損失的，市社會保險機(jī)構(gòu)可向醫(yī)療機(jī)構(gòu)或冒用人追償。

第九十三條　參保人和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)因出院日期發(fā)生爭議的，均可向市社會保險機(jī)構(gòu)申請協(xié)調(diào)，市社會保險機(jī)構(gòu)可要求醫(yī)療保險專家委員會提出專家意見，自受理之日起在7個工作日內(nèi)確定應(yīng)出院日期。

第九章　法律責(zé)任

第九十四條　用人單位未按規(guī)定繳交醫(yī)療保險費的，按《社會保險費征繳暫行條例》和《勞動保障監(jiān)察條例》的相關(guān)規(guī)定處理。
用人單位未按規(guī)定繳交醫(yī)療保險費的，在此期間參保人發(fā)生的醫(yī)療費用由用人單位按本辦法的規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)予以支付；影響參保人連續(xù)參保年限、導(dǎo)致其醫(yī)療保險待遇損失的，損失部分由用人單位按本辦法的規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)予以支付。

第九十五條　定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店違反與社會保險機(jī)構(gòu)所簽訂協(xié)議的約定，按協(xié)議規(guī)定處理；涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法處理。

第九十六條　定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店違反價格管理規(guī)定、藥品管理規(guī)定或醫(yī)療衛(wèi)生管理規(guī)定的，市價格、藥品、衛(wèi)生管理部門按有關(guān)規(guī)定處理后，應(yīng)將處理結(jié)果及時向市社會保險機(jī)構(gòu)通報。

第九十七條　參保單位為不符合我市醫(yī)療保險參保范圍的人員辦理醫(yī)療保險參保的，該參保人的醫(yī)療保險關(guān)系無效，已繳納的醫(yī)療保險費分別退給參保單位和個人，同時，市社會保險機(jī)構(gòu)可對參保單位處以5000元以上10000元以下的罰款；對醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金已支付的費用，由市社會保險機(jī)構(gòu)追回；涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法處理。

第九十八條　單位或個人騙取醫(yī)療保險基金的，由市勞動保障部門責(zé)令返還，情節(jié)嚴(yán)重的，由市勞動保障部門按騙取金額處以1倍以上3倍以下的罰款；涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法處理。

第九十九條　妨礙、阻撓市勞動保障部門、市社會保險機(jī)構(gòu)工作人員檢查和調(diào)查取證的，按照《中華人民共和國治安管理處罰法》的規(guī)定處理。

第一百條　市社會保險機(jī)構(gòu)的工作人員濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，依法給予處分；涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法處理。

第一百零一條　醫(yī)療保險關(guān)系行政相對人對市勞動保障部門、市社會保險機(jī)構(gòu)做出的具體行政行為不服的，可依法申請行政復(fù)議或提起行政訴訟。

第十章　附則

第一百零二條　經(jīng)各級政府批準(zhǔn)設(shè)立的在深大專院校，其在冊學(xué)生可參照本辦法綜合醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，由所在學(xué)校統(tǒng)一辦理參保手續(xù)，繳納醫(yī)療保險費。

第一百零三條　企業(yè)可按不超過職工工資總額的4%提取企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險費，用于支付企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險待遇，從職工福利費中列支，具體辦法由市政府另行規(guī)定。

第一百零四條　離休人員和一至六級殘廢軍人(原二等乙級以上革命傷殘軍人)的醫(yī)療保障辦法由市政府另行制定。

第一百零五條　原農(nóng)村城市化人員以股份合作有限公司作為用人單位參加醫(yī)療保險和繳費。

第一百零六條　參保人因自付醫(yī)療費用數(shù)額較大，造成生活水平低于本市最低生活保障水平，無力支付醫(yī)療費用的，可向市社會保險機(jī)構(gòu)申請用于支付醫(yī)療費用的專項補(bǔ)助，具體辦法由市勞動保障部門會同財政、民政部門另行制定。

第一百零七條　市勞動保障部門可依據(jù)本辦法制訂醫(yī)療保險配套管理辦法。

第一百零八條　市上年度在崗職工月平均工資以市統(tǒng)計部門公布的數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。本辦法中所指市上年度在崗職工月平均工資，上半年按上二年度本市在崗職工月平均工資計算，下半年按上年度本市在崗職工月平均工資計算。

第一百零九條　本辦法所指醫(yī)療保險年度為7月1日至次年6月30日。

第一百一十條　本辦法所指以上、以下包含本數(shù)。

第一百一十一條　本辦法自2008年3月1日起施行，2003年5月27日制定的《深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險辦法》(深圳市人民政府令第125號)以及《深圳市勞務(wù)工醫(yī)療保險暫行辦法》自本辦法實施之日起廢止。（完）