關(guān)于印發(fā)《市人力資源和社會保障局關(guān)于<廣東省職工生育保險規(guī)定>的實施辦法》的通知

                                    深人社規(guī)〔2015〕10號

各有關(guān)單位：

根據(jù)《廣東省職工生育保險規(guī)定》(廣東省人民政府令第203號)，結(jié)合本市實際情況，我局制定了《深圳市人力資源保障局關(guān)于＜廣東省職工生育保險規(guī)定＞的實施辦法》?，F(xiàn)予印發(fā)，請遵照執(zhí)行。 

  特此通知。

                                           深圳市人力資源和社會保障局

                                                2015年7月9日

           深圳市人力資源和社會保障局關(guān)于《廣東省職工生育保險規(guī)定》的實施辦法

第一條為實施《廣東省職工生育保險規(guī)定》(廣東省人民政府令第203號，以下簡稱《規(guī)定》)，結(jié)合本市實際，制定本實施辦法。

第二條本市行政區(qū)域內(nèi)的國家機關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、基金會、律師事務(wù)所、會計師事務(wù)所等組織和有雇工的個體工商戶（以下統(tǒng)稱用人單位）及其全部職工和雇工（以下統(tǒng)稱職工）參加生育保險，適用本實施辦法。

按照屬地管理原則在本市注冊登記的用人單位及其職工參加生育保險，適用本實施辦法。

原在廣東省社會保險基金管理局參加生育保險的單位及其職工按照屬地管理原則參加本市生育保險的，適用本實施辦法。

第三條經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準開展母嬰服務(wù)的本市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)納入為本市生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)。

第四條用人單位按照本單位上月職工工資總額1%的比例繳納生育保險費。

生育保險繳費比例需要調(diào)整的，由市社會保險行政部門會同市財政部門結(jié)合生育保險基金使用情況，綜合研究提出調(diào)整方案，經(jīng)市政府批準后執(zhí)行。

第五條《規(guī)定》第十三條規(guī)定的各項生育醫(yī)療費用以及本實施辦法規(guī)定的產(chǎn)前檢查項目（附件1）費用（以下統(tǒng)稱生育醫(yī)療費用），符合規(guī)定支付條件的，由生育保險基金支付。

《規(guī)定》第十五條、第十六條、第十七條規(guī)定的生育津貼，符合規(guī)定支付條件的，由生育保險基金支付。

第六條累計參加生育保險滿1年的職工，在本市市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的生育醫(yī)療費用，實行刷卡記賬，由市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)按本市非營利性醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價格標準直接結(jié)算。

職工刷卡記賬時，應(yīng)當向本市市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)提供以下材料：

（一）享受待遇人員的身份證明；

（二）社會保障卡；

（三）醫(yī)院診斷妊娠證明（產(chǎn)前檢查或者分娩的提供）；

（四）符合計劃生育規(guī)定的證明（產(chǎn)前檢查或者分娩的提供）。

第七條除本實施辦法第六條規(guī)定情形外，職工及職工未配偶發(fā)生的生育醫(yī)療費用符合下列情形之一的，由職工個人支付，并在規(guī)定期限內(nèi)申請一次性定額報銷：

（一）累計參加生育保險滿1年的職工，在其分娩、終止妊娠或者施行計劃生育手術(shù)后1年內(nèi)提出報銷申請；

（二）累計參加生育保險未滿1年的職工分娩、終止妊娠或者施行計劃生育手術(shù)，待其累計參加生育保險滿12個月后的1年內(nèi)提出報銷申請；

（三）失業(yè)前已參加生育保險的職工，其領(lǐng)取失業(yè)保險金期間發(fā)生的生育醫(yī)療費用，在其分娩、終止妊娠或者施行計劃生育手術(shù)后1年內(nèi)提出申請報銷申請；

（四）已參加生育保險的職工達到法定退休年齡后發(fā)生的生育醫(yī)療費用，在其分娩、終止妊娠或者施行計劃生育手術(shù)后1年內(nèi)提出報銷申請；

（五）已參加生育保險的職工的未就業(yè)配偶發(fā)生的生育醫(yī)療費用，在其分娩、終止妊娠或者施行計劃生育手術(shù)后1年內(nèi)提出報銷申請。

一次性定額報銷的標準（附件2）由市社會保險行政部門制定。超出一次性定額報銷標準部分，生育保險基金不予支付。

第八條職工申請一次性定額報銷，需向市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)提供以下材料：

（一）深圳市生育保險醫(yī)療費用申請表（附件3）；

（二）享受待遇人員的身份證明；

（三）社會保障卡（職工提供）；

（四）嬰兒出生或者死亡證明（分娩的提供）；

（五）相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)診斷證明；

（六）相關(guān)醫(yī)療費用明細、票據(jù)；

（七）符合計劃生育規(guī)定的證明（產(chǎn)前檢查及分娩的提供）。

職工未就業(yè)配偶申請的，除前款規(guī)定材料外，還需提供以下材料：

（一）職工的身份證明；

（二）職工的社會保障卡；

（三）結(jié)婚證；

（四）職工未就業(yè)配偶為非本市戶籍的，提供失業(yè)登記證明。

第九條一次性定額報銷標準實行調(diào)整機制，由市社會保險行政部門會同市財政部門結(jié)合物價水平、生育醫(yī)療費用支付情況和生育保險基金承受能力的變化適時調(diào)整。

第十條　職工累計參加生育保險滿1年且用人單位已按《規(guī)定》向其墊付生育津貼的，用人單位可在職工生育或者施行計劃生育手術(shù)的次月起1年內(nèi)，向市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申請支付生育津貼，并提供以下材料：

（一）深圳市生育保險津貼申請表（附件4）；

（二）享受待遇人員的身份證明；

（三）醫(yī)療機構(gòu)診斷證明（計劃生育手術(shù)、難產(chǎn)、生育多胞胎或者終止妊娠的提供）；

（四）嬰兒出生或者死亡證明（分娩的提供）；

（五）符合計劃生育規(guī)定的證明（分娩的提供）；

（六）用人單位墊付生育津貼的憑證。

第十一條累計參加生育保險未滿1年的職工生育或者施行計劃生育手術(shù)的，用人單位可在為職工累計繳納生育保險費滿12個月并向職工墊付生育津貼后1年內(nèi)，向市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申請支付生育津貼，并提供以下材料：

（一）本實施辦法第十條規(guī)定的材料；

（二）相關(guān)合同、勞務(wù)派遣協(xié)議或者用人單位的招錄證明；

（三）職工就業(yè)期間的工資支付憑證；

（四）用人單位的營業(yè)執(zhí)照、登記證書或者機構(gòu)代碼證。

第十二條符合《規(guī)定》第三十二條情形的，由職工本人直接向市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申請支付生育津貼，并提供以下材料：

（一）本實施辦法第十條第（一）至（五）項規(guī)定的材料；

（二）相關(guān)勞動合同、勞務(wù)派遣協(xié)議或者用人單位的招錄證明。

第十三條按照本實施辦法申請一次性定額報銷生育醫(yī)療費用的，市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時審核，符合支付條件的，應(yīng)自收到申請后30日內(nèi)支付有關(guān)費用。符合支付條件且已在本市市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)刷卡記賬的，應(yīng)當在報銷時核減相應(yīng)項目的生育醫(yī)療費用。不符合支付條件的，應(yīng)自收到申請后15日內(nèi)作出不予支付的書面決定并說明理由和依據(jù)。

符合生育津貼支付條件的，市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)自收到申請之日起30日內(nèi)支付；不符合支付條件的，應(yīng)自收到申請之日起15日內(nèi)作出不予支付的書面決定并說明理由和依據(jù)。

第十四條本實施辦法自2015年7月9日起施行。2015年1月1日至本實施辦法施行之日前本市實施《廣東省職工生育保險規(guī)定》的有關(guān)事項按照本實施辦法執(zhí)行。

附件：

1.深圳市生育保險產(chǎn)前檢查項目一覽表

第一次檢查：（13周之前）建立《深圳市母子保健手冊》；尿HCG、婦科檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、超聲常規(guī)檢查、胎盤成熟度檢查、血紅蛋白電泳試驗（地貧篩查）；

第二次檢查：（16—18周）產(chǎn)前檢查（均含胎心多普勒）、血型（ABO、Rh）、血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能3項（尿素氮、肌酐、尿酸）、肝功能6項（谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、總蛋白、白蛋白、總膽紅素、膽汁酸）、乙肝兩對半、丙肝病毒抗體、梅毒血清抗體、血糖、唐氏篩查項目（包括甲胎蛋白、雌三醇、絨毛膜促性腺激素）、甲功三項（備選）；

第三次檢查：（20—24周）產(chǎn)前檢查、尿常規(guī)、超聲常規(guī)檢查（包括胎兒產(chǎn)前診斷項目）、胎兒臍血監(jiān)測和胎盤成熟度檢測；

第四次檢查：（24—28周）產(chǎn)前檢查、尿常規(guī)、血糖篩查、抗D滴度檢查（備選）；

第五次檢查：（28—30周）產(chǎn)前檢查、尿常規(guī)、ABO抗體檢測；

第六次檢查：（30—32周）產(chǎn)前檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、超聲常規(guī)檢查、胎盤成熟度檢測；

第七次檢查：（32—34周）產(chǎn)前檢查、尿常規(guī)；

第八次檢查：（34—36周）產(chǎn)前檢查、胎心監(jiān)測、尿常規(guī)；

第九次檢查：（37周）產(chǎn)前檢查、尿常規(guī)、超聲常規(guī)檢查、胎盤成熟度檢測、血常規(guī)、腎功能3項（尿素氮、肌酐、尿酸）、肝功能6項（谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、總蛋白、白蛋白、總膽紅素、膽汁酸）、胎心監(jiān)測；

第十次檢查：（38周）產(chǎn)前檢查、胎心監(jiān)測、尿常規(guī)；

第十一次檢查：（39周）產(chǎn)前檢查、尿常規(guī)、超聲常規(guī)檢查、胎盤成熟度檢測、胎心監(jiān)測；

第十二次檢查：（40周）產(chǎn)前檢查、胎心監(jiān)測、尿常規(guī)。

另外，陰道分泌物檢查、宮頸脫落細胞學檢查、宮頸分泌物檢測淋球菌、宮頸分泌物檢測沙眼衣原體等檢查根據(jù)需要備選。

2.深圳市生育保險醫(yī)療費用報銷標準

一、生育的醫(yī)療費用

1.產(chǎn)前檢查：提供嬰兒出生證明的一次性支付2000元，其余情況按本市規(guī)定的產(chǎn)前檢查項目及費用標準進行審核報銷，超過2000元部分不予支付；

2.單胎順產(chǎn)：2700元；

3.單胎難產(chǎn)（含剖宮產(chǎn)）：5200元；

4.多胎分娩：在相應(yīng)分娩標準的基礎(chǔ)上，每增加一胎增加1000元。

終止妊娠的費用參照計劃生育相應(yīng)項目標準。

二、計劃生育的醫(yī)療費用：

1.放置、取出宮內(nèi)節(jié)育器：每例36元，含節(jié)育器費；

2.流產(chǎn)術(shù)（壓吸宮）：每例102元；

3.流產(chǎn)術(shù)（鉗刮術(shù)）：每例180元；

4.中期妊娠引產(chǎn)術(shù)：600元；

5.藥物流產(chǎn)：96元，含藥物費；

6.皮下埋植術(shù)：每例115元，含藥物費；

7.輸卵管結(jié)扎術(shù)：每例240元，含住院費；

8.輸精管結(jié)扎術(shù)：每例120元；

9.輸卵管復通術(shù)：每例2400元；

10.輸精管復通術(shù)：每例1860元。

計劃生育手術(shù)由財政專項經(jīng)費支付的，生育保險基金不再支付。

3.深圳市生育保險醫(yī)療費用申請表

  深圳市生育保險醫(yī)療費用申請表

編號：

說明：

1、職工申請待遇的，基本信息填“職工申請”欄；職工未就業(yè)配偶申請待遇的，基本信息填“職工未就業(yè)配偶申請”欄；

2、職工申請的，需帶齊本申請表、身份證明、社會保障卡、嬰兒出生或者死亡證明（分娩的提供）、醫(yī)療機構(gòu)診斷證明、醫(yī)療費用明細、報銷票據(jù)、符合計劃生育證明材料（產(chǎn)前檢查及分娩的提供）、存折或銀行卡，本申請表、報銷票據(jù)留原件，其余材料驗原件留復印件；

3、職工未就業(yè)配偶申請的，需帶齊本申請表、夫妻雙方身份證明、結(jié)婚證、職工社會保障卡、嬰兒出生或者死亡證明（分娩的提供）、醫(yī)療機構(gòu)診斷證明、醫(yī)療費用明細、報銷票據(jù)、符合計劃生育證明材料（產(chǎn)前檢查及分娩的提供）、失業(yè)登記證明（非本市戶籍的提供）、申請人存折或銀行卡，本申請表、報銷票據(jù)留原件，其余材料驗原件留復印件；

4、委托申請的，還需填寫“委托辦理”欄并提供代辦人身份證明，驗原件留復印件；

5、本表須按說明提示準備申請材料，所需材料出現(xiàn)重復的，提供一份即可，如遇特殊情況須提供補充材料的，相關(guān)材料應(yīng)加蓋出具單位印章；

6、填表人對所填內(nèi)容的真實性、準確性負責。

4.深圳市生育保險津貼申請表

  深圳市生育保險津貼申請表

編號：

說明：

1、用人單位申請待遇的，基本信息填“用人單位申請”欄；職工本人申請待遇的，基本信息填“職工本人申請”欄；

2、用人單位申請的，經(jīng)辦人員需帶齊本申請表、享受待遇人員的身份證明、用人單位墊付生育津貼的憑證、嬰兒出生或者死亡證明（分娩的提供）、符合計劃生育規(guī)定的證明（分娩的提供）、醫(yī)療機構(gòu)診斷證明（計劃生育手術(shù)、難產(chǎn)、生育多胞胎或者終止妊娠的提供）、存折或銀行卡；用人單位為累計參加生育保險未滿1年的職工申請的還需提供相關(guān)勞動合同、勞務(wù)派遣協(xié)議或者用人單位的招錄證明、職工就業(yè)期間的工資支付憑證、用人單位的營業(yè)執(zhí)照、登記證書或者機構(gòu)代碼證。本申請表留原件，其余材料驗原件留復印件；

3、符合條件由職工本人申請的，需帶齊本申請表、享受待遇人員的身份證明、嬰兒出生或者死亡證明（分娩的提供）、符合計劃生育規(guī)定的證明（分娩的提供）、醫(yī)療機構(gòu)診斷證明（計劃生育手術(shù)、難產(chǎn)、生育多胞胎或者終止妊娠的提供）、存折或銀行卡、相關(guān)勞動合同、勞務(wù)派遣協(xié)議或者用人單位的招錄證明、用人單位未墊付生育津貼的證明材料。本申請表留原件，其余材料驗原件留復印件；

4、本表須按說明提示準備申請材料，所需材料出現(xiàn)重復的，提供一份即可，如遇特殊情況須提供補充材料的，相關(guān)材料應(yīng)加蓋出具單位印章；

5、填表人對所填內(nèi)容的真實性、準確性負責。

    亮點介紹

    （一）生育保險待遇除生育醫(yī)療費用外，還增加了生育津貼，補償用人單位在職工生育或者計劃生育休假期間繼續(xù)足額發(fā)放工資的支出。

    （二）部分未參保狀態(tài)下的人群也可享受生育醫(yī)療費用待遇，包括參保職工的未就業(yè)配偶、失業(yè)前已參加生育保險并處在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的職工、退休前已參加生育保險的職工等。

    （三）利用累計繳費年限長短區(qū)分生育保險待遇享受的便利程度，提出了一年“等待期”的概念，即生育保險待遇需累計繳費滿一年后方可享受，用以引導用人單位按時足額為職工參加生育保險，保障職工權(quán)益。同時，避免有生育需求后突擊參保等行為對生育保險基金的沖擊。

    （四）《實施辦法》明確，本市市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)刷卡記賬不需要按《規(guī)定》辦理就醫(yī)確認手續(xù)。為保障參加生育保險的職工生育醫(yī)療費用待遇及本地化的更好銜接，在信息化水平滿足要求且不低于《規(guī)定》要求待遇的基礎(chǔ)上，在本市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生符合計劃生育政策的生育醫(yī)療費用，可憑社會保障卡直接刷卡記賬，由市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。

    （五）不符合刷卡記賬條件的生育醫(yī)療費用統(tǒng)一采用一次性定額報銷，報銷標準參考本市原生育醫(yī)療保險參保人平均水平?？紤]生育醫(yī)療項目相對單一、發(fā)生費用的幅度相對集中，同時為提高社會保險經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)窗口的工作效率，減輕服務(wù)窗口壓力，本市對直接刷卡記賬以外的符合《規(guī)定》及《實施辦法》要求的生育醫(yī)療費用采取申請一次性定額報銷形式進行支付。

    （六）職工未就業(yè)配偶享受生育醫(yī)療費用待遇，采取一次性定額報銷，報銷標準同職工?！兑?guī)定》要求統(tǒng)籌地區(qū)自行制定職工未就業(yè)配偶生育醫(yī)療費用支付辦法?？紤]職工未就業(yè)配偶發(fā)生生育醫(yī)療費用無刷卡記賬前提，其發(fā)生的生育醫(yī)療費用先由職工個人支付后實行一次性定額報銷，同時考慮生育為一個家庭共同承擔的事項，職工未就業(yè)配偶發(fā)生的生育醫(yī)療費用也應(yīng)當享受同等待遇，因此《實施辦法》明確報銷標準與職工相同。

    （七）不設(shè)置定點醫(yī)療機構(gòu)準入額外條件及程序。經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準開展母嬰醫(yī)療服務(wù)的本市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)均納入為本市生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)。

    （八）《實施辦法》對部分申請資料進行了簡化?！兑?guī)定》要求累計參加生育保險未滿1年的職工生育或者施行計劃生育手術(shù)申請一次性定額報銷的還需提供勞動合同、勞務(wù)派遣協(xié)議或者用人單位的招錄證明、職工就業(yè)期間的工資支付憑證、用人單位的營業(yè)執(zhí)照、登記證書或者機構(gòu)代碼證等資料，目的在于降低基金支付風險。考慮到本市征繳部門及待遇支付部門信息已實時共享，能很好地防范此類風險，因此不需職工重復提供。