醫(yī)保局 財政部關(guān)于推進(jìn)門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)工作的通知

醫(yī)保發(fā)〔2020〕40號

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)保障局、財政廳（局）：

為貫徹落實(shí)黨的十九屆四中全會精神，按照《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》和2020年《政府工作報告》要求，加快落實(shí)異地就醫(yī)結(jié)算制度，穩(wěn)妥有序推進(jìn)門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)工作，決定在京津冀、長三角、西南5省（重慶、四川、貴州、云南、西藏）12個試點(diǎn)?。▍^(qū)、市）的基礎(chǔ)上，穩(wěn)步擴(kuò)大試點(diǎn)地區(qū)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)覆蓋范圍和門診結(jié)算范圍?，F(xiàn)將有關(guān)事項通知如下：

一、總體要求

（一）指導(dǎo)思想。以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會和《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》精神，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，積極穩(wěn)妥有序探索基本醫(yī)療保險門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算實(shí)現(xiàn)路徑，提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算服務(wù)，進(jìn)一步提升人民群眾的幸福感和獲得感。

（二）主要目標(biāo)。2020年底前，總結(jié)京津冀、長三角、西南5省等先行試點(diǎn)地區(qū)可復(fù)制可推廣的試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，依托國家醫(yī)保局跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)（以下簡稱國家異地就醫(yī)管理系統(tǒng)）進(jìn)一步擴(kuò)大門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)范圍，探索全國統(tǒng)一的門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算制度體系、運(yùn)行機(jī)制和實(shí)現(xiàn)路徑。

二、基本原則

（一）頂層設(shè)計，分類指導(dǎo)。在試點(diǎn)探索的基礎(chǔ)上，統(tǒng)一全國門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)和經(jīng)辦規(guī)程。結(jié)合醫(yī)保平臺標(biāo)準(zhǔn)化和信息化建設(shè)，完善國家異地就醫(yī)管理系統(tǒng)，分類指導(dǎo)12個試點(diǎn)?。▍^(qū)、市）接入國家異地就醫(yī)管理系統(tǒng)，進(jìn)一步擴(kuò)大試點(diǎn)統(tǒng)籌地區(qū)、試點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和直接結(jié)算范圍。

（二）循序漸進(jìn)，遠(yuǎn)近結(jié)合。堅持先省內(nèi)后跨省、先普通門診后門診慢特病，結(jié)合各地信息平臺建設(shè)實(shí)際情況和全國統(tǒng)一信息平臺建設(shè)要求，優(yōu)先聯(lián)通就醫(yī)地集中、參與意愿高的地區(qū)，成熟一個、納入一個，穩(wěn)步推進(jìn)門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)工作。

（三）有序就醫(yī)，統(tǒng)一管理。堅持分級診療制度，引導(dǎo)參保人員有序就醫(yī)。堅持基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)政策、流程、結(jié)算方式基本穩(wěn)定，統(tǒng)一將異地就醫(yī)納入就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商、總額控制、智能監(jiān)控、醫(yī)保醫(yī)師管理、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督等各項管理服務(wù)范圍。

三、試點(diǎn)范圍及條件

北京、天津、河北、上海、江蘇、浙江、安徽、重慶、四川、貴州、云南、西藏12個?。▍^(qū)、市）為門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)地區(qū)。同時，具備以下條件的省可以申請國家試點(diǎn)：

（一）省級人民政府高度重視和支持門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算工作，醫(yī)保部門和財政部門通力合作，跨省異地就醫(yī)住院直接結(jié)算和清算工作開展較好。省級醫(yī)療保障行政部門有能力承擔(dān)國家試點(diǎn)任務(wù)，牽頭制定本地配套政策，并統(tǒng)籌推進(jìn)試點(diǎn)；省級醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具備較強(qiáng)的組織能力和管理服務(wù)能力。

（二）全省門診統(tǒng)籌政策標(biāo)準(zhǔn)、管理服務(wù)、信息系統(tǒng)相對統(tǒng)一，已基本實(shí)現(xiàn)省內(nèi)門診費(fèi)用直接結(jié)算。具備統(tǒng)一的線上備案服務(wù)渠道，備案服務(wù)方便快捷。

（三）能夠按照國家試點(diǎn)任務(wù)和時間進(jìn)度，高質(zhì)量完成門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算接口改造（接口標(biāo)準(zhǔn)另行下發(fā)）。

四、試點(diǎn)內(nèi)容

（一）統(tǒng)一異地就醫(yī)轉(zhuǎn)出流程。按照全國統(tǒng)一的《門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程》（試行）》開展門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)工作。已辦理基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算備案人員同步開通門診費(fèi)用直接結(jié)算服務(wù)，無需另外備案。其他有異地門診就醫(yī)需求的人員按照參保地異地就醫(yī)管理要求辦理異地就醫(yī)備案，參保地可提供線上自助開通異地就醫(yī)備案服務(wù)。參保人在備案的就醫(yī)地選擇開通跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

（二）規(guī)范異地就醫(yī)結(jié)算流程和待遇政策。參保人員門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算時，就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照就醫(yī)地支付范圍和規(guī)定對每條費(fèi)用明細(xì)進(jìn)行費(fèi)用分割，經(jīng)國家、省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)實(shí)時傳輸至參保地，按照參保地政策規(guī)定計算出參保人員個人負(fù)擔(dān)以及各項醫(yī)?；鹬Ц兜慕痤~，并將結(jié)果回傳至就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。

跨省異地就醫(yī)人員直接結(jié)算的門診費(fèi)用，原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定（基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)療服務(wù)項目和醫(yī)用耗材等的支付范圍）?；踞t(yī)療保險基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等報銷政策執(zhí)行參保地規(guī)定。

（三）門診慢特病資格認(rèn)定和醫(yī)保管理服務(wù)。門診慢特病費(fèi)用跨省直接結(jié)算從高血壓、糖尿病等涉及人群較多、地方普遍開展的門診慢特病起步，逐步擴(kuò)大到其他門診慢特病病種。國家醫(yī)保局負(fù)責(zé)制定全國統(tǒng)一的病種名稱和病種編碼。參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)門診慢特病資格認(rèn)證、人員備案信息管理。就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)保管理和服務(wù)，完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保協(xié)議，指導(dǎo)就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好門診慢特病跨省異地就醫(yī)患者的結(jié)算服務(wù)，提供與本地參?；颊咭粯拥墓芾矸?wù)。

（四）切實(shí)加強(qiáng)就醫(yī)地監(jiān)管。就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將異地就醫(yī)人員納入本地統(tǒng)一管理，在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)確定、醫(yī)療信息記錄、醫(yī)療行為監(jiān)控、醫(yī)療費(fèi)用審核和稽核等方面提供與本地參保人相同標(biāo)準(zhǔn)的服務(wù)和管理，并在與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理中予以明確。就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)業(yè)務(wù)協(xié)同管理，嚴(yán)厲打擊醫(yī)保欺詐行為，及時將異地就醫(yī)人員的違法違規(guī)行為通報至參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

（五）強(qiáng)化異地就醫(yī)資金管理。門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算醫(yī)?；鹬Ц恫糠謱?shí)行先預(yù)付后清算。預(yù)付金原則上來源于參保地醫(yī)療保險基金。門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算預(yù)付金和清算資金管理參照跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算管理流程。

（六）打造便民高效的異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。有條件的試點(diǎn)地區(qū)可以結(jié)合門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)工作，同步推進(jìn)自助開通異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)和憑醫(yī)保電子憑證實(shí)現(xiàn)就醫(yī)、購藥等便捷服務(wù)，積極促進(jìn)醫(yī)保疾病診斷和手術(shù)操作分類與代碼、醫(yī)療服務(wù)項目、醫(yī)保藥品分類與代碼和醫(yī)保門診慢特病病種等信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)落地應(yīng)用。

五、工作要求

（一）強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)。各級醫(yī)療保障部門要高度重視門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)工作，按要求統(tǒng)一管理、分級負(fù)責(zé)。地方各級財政部門要會同醫(yī)療保障部門，按規(guī)定及時劃撥跨省異地就醫(yī)預(yù)付金和清算資金，合理安排經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作經(jīng)費(fèi)，加強(qiáng)與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對賬管理，確保賬賬相符、賬款相符。

（二）穩(wěn)妥有序擴(kuò)大試點(diǎn)范圍。京津冀、長三角、西南5省統(tǒng)一接入國家異地就醫(yī)管理系統(tǒng)后，應(yīng)根據(jù)本地實(shí)際，進(jìn)一步擴(kuò)大試點(diǎn)統(tǒng)籌地區(qū)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)覆蓋范圍。10月10日前，其他有條件有意愿的省可向國家醫(yī)保局報送試點(diǎn)申請，11月底前完成系統(tǒng)改造，12月底前經(jīng)國家醫(yī)保局驗(yàn)收后試運(yùn)行。

（三）及時總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)。試點(diǎn)省醫(yī)療保障局要及時掌握和跟蹤試點(diǎn)實(shí)施和運(yùn)行情況，針對存在的問題及時完善相關(guān)政策措施，按季度開展試點(diǎn)自評，并將自評報告報送國家醫(yī)保局。國家醫(yī)保局將會同財政部對各地試點(diǎn)工作開展情況進(jìn)行調(diào)研，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷完善試點(diǎn)政策。

（四）做好宣傳引導(dǎo)。試點(diǎn)地區(qū)要通過網(wǎng)絡(luò)、報刊、電視、廣播等新媒體和傳統(tǒng)媒體廣泛宣傳相關(guān)工作措施和取得的成效，加強(qiáng)分級診療、有序就醫(yī)的宣傳力度，合理引導(dǎo)社會預(yù)期，增進(jìn)參保群眾對試點(diǎn)工作的了解和支持，及時回應(yīng)群眾關(guān)切，為順利推進(jìn)試點(diǎn)工作營造良好的輿論環(huán)境。

附件：門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程（試行）

                                                                                            醫(yī)　?！【?/span>

                                                                                            財　政　部

                                                                                        2020年9月28日

附件                     門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程（試行）

第一章　總　　則

第一條 為進(jìn)一步滿足基本醫(yī)療保險參保人員（以下簡稱參保人員）門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算需求，規(guī)范門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算流程，制定本規(guī)程。

第二條 本規(guī)程所稱跨省異地就醫(yī)是指參保人員在?。▍^(qū)、市）外定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的門診就醫(yī)、藥店購藥行為。鼓勵有條件的地區(qū)將參保人在跨省異地就醫(yī)定點(diǎn)藥店購藥的費(fèi)用納入直接結(jié)算范圍。

第三條 本規(guī)程適用于參保人員跨省異地門診費(fèi)用直接結(jié)算經(jīng)辦管理服務(wù)工作。

第四條 門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算工作實(shí)行統(tǒng)一管理、分級負(fù)責(zé)。國家醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)統(tǒng)一組織、指導(dǎo)協(xié)調(diào)省際間異地就醫(yī)管理服務(wù)工作。省級醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)完善省級異地就醫(yī)結(jié)算管理功能，統(tǒng)一組織協(xié)調(diào)并實(shí)施跨省異地就醫(yī)管理服務(wù)工作。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按國家和省級要求做好跨省異地就醫(yī)經(jīng)辦工作。地方各級財政部門要會同醫(yī)療保障部門按規(guī)定及時劃撥跨省異地就醫(yī)預(yù)付金和清算資金，合理安排經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作經(jīng)費(fèi)，加強(qiáng)與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對賬管理，確保賬賬相符、賬款相符。

第五條 門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算醫(yī)?；鹬Ц恫糠謱?shí)行先預(yù)付后清算，門診費(fèi)用預(yù)付金并入跨省異地住院費(fèi)用預(yù)付金統(tǒng)一測算及管理。預(yù)付金原則上來源于參保地醫(yī)療保險基金。

第二章　范圍對象

第六條 按規(guī)定參加基本醫(yī)療保險的下列人員中符合參保地規(guī)定的異地門診就醫(yī)及藥店購藥人員，可以申請辦理門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算。

（一）異地安置退休人員：指退休后在異地定居并且戶籍遷入定居地的人員。

（二）異地長期居住人員：指在異地居住生活且符合參保地有關(guān)規(guī)定的人員。

（三）常駐異地工作人員：指用人單位派駐異地工作且符合參保地有關(guān)規(guī)定的人員。

（四）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員：指符合參保地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定的人員。

（五）其他人員：指符合參保地規(guī)定的異地門診就醫(yī)及藥店購藥人員。

第三章　備案管理

第七條 已辦理跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算備案的參保人員，可同步開通跨省異地就醫(yī)普通門診直接結(jié)算服務(wù)，無需再重新辦理備案，在備案的就醫(yī)省或地市選擇開通跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

第八條 參保人員跨省異地門診慢特病就醫(yī)須向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。

第九條 其他情形的備案按照參保地異地就醫(yī)管理政策辦理。

第十條 跨省異地就醫(yī)備案人員信息變更。

（一）已完成跨省異地就醫(yī)備案的人員，若異地居住地、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、聯(lián)系電話等信息發(fā)生變更，可以直接向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請變更，并經(jīng)其審核確認(rèn)。

（二）異地就醫(yī)人員的待遇享受狀況變更，如暫停、恢復(fù)、終止等，參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須及時辦理。

第十一條 參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可為參保人提供自助異地就醫(yī)備案服務(wù)，實(shí)時上傳跨省異地就醫(yī)參保人員備案信息至國家異地就醫(yī)管理系統(tǒng)。

第四章　就醫(yī)管理

第十二條 省級醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照合理分布、分步納入的原則，在省內(nèi)異地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)，選擇確定跨省異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，并報國家醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一備案、統(tǒng)一公布。

跨省異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生中止、取消或新增醫(yī)保服務(wù)等情形的，省級醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時上報國家醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由國家醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一公布。

第十三條 異地就醫(yī)人員應(yīng)在就醫(yī)地已開通跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)憑醫(yī)保電子憑證、居民身份證或者社會保障卡就醫(yī)、購藥，遵守就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購藥流程和服務(wù)規(guī)范。

第十四條 就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)要求定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對異地就醫(yī)患者進(jìn)行身份識別，確認(rèn)相關(guān)信息，為異地參?；颊咛峁┡c本地醫(yī)保患者一樣的診療和結(jié)算服務(wù)，實(shí)時上傳就診和結(jié)算信息。就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)門診費(fèi)用具體審核。

第十五條 門診慢特病病種執(zhí)行國家醫(yī)療保障局下發(fā)的統(tǒng)一病種名稱和編碼。

第五章　門診費(fèi)用結(jié)算

第十六條 門診費(fèi)用結(jié)算是指就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按協(xié)議或有關(guān)規(guī)定向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用的行為。

跨省異地就醫(yī)人員直接結(jié)算的門診費(fèi)用，原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定（基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)療服務(wù)項目和醫(yī)用耗材等的支付范圍）?；踞t(yī)療保險基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等報銷政策執(zhí)行參保地規(guī)定。

第十七條 參保人員門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算時，就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照就醫(yī)地支付范圍和規(guī)定對每條費(fèi)用明細(xì)進(jìn)行費(fèi)用分割，經(jīng)國家、省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)實(shí)時傳輸至參保地，按照參保地政策規(guī)定計算出由參保人員個人負(fù)擔(dān)以及各項醫(yī)保基金支付的金額，并將結(jié)果回傳至就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。

第十八條 參保人員門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算時，根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供的票據(jù)，結(jié)清應(yīng)由個人承擔(dān)的費(fèi)用，屬于醫(yī)保基金支付的費(fèi)用，由就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按協(xié)議支付。

第十九條 門診費(fèi)用對賬是指就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就門診費(fèi)用確認(rèn)醫(yī)?；鹬Ц督痤~的行為。國家異地就醫(yī)管理系統(tǒng)每日自動生成日對賬信息，實(shí)現(xiàn)參保地、就醫(yī)地省級異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)和國家異地就醫(yī)管理系統(tǒng)的三方對賬，做到數(shù)據(jù)相符。如出現(xiàn)對賬信息不符的情況，省級醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時查明原因，必要時提請國家醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)處理。

第二十條 就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在次月20日前完成與異地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對賬確認(rèn)工作，并按協(xié)議約定，按時將確認(rèn)的費(fèi)用撥付給醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。

第二十一條 就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)結(jié)算在本轄區(qū)發(fā)生的異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用。其中，同屬省本級和省會城市的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，其費(fèi)用原則上由就醫(yī)地省本級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)結(jié)算，省本級不具備經(jīng)辦條件的，可由就醫(yī)地省會城市負(fù)責(zé)結(jié)算；同屬地市級和縣（市、區(qū)）的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，其費(fèi)用原則上由就醫(yī)地地市級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)結(jié)算。

第六章　門診費(fèi)用跨省清算

第二十二條 門診費(fèi)用跨省清算是指省級醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間、省級醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間確認(rèn)有關(guān)門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算的應(yīng)收或應(yīng)付額，據(jù)實(shí)劃撥的過程。

第二十三條 門診費(fèi)用跨省清算按照國家統(tǒng)一清分，省、市兩級清算的方式，按月全額清算。門診費(fèi)用跨省清算資金由參保地省級財政專戶與就醫(yī)地省級財政專戶進(jìn)行劃撥。各省級醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將收到的清算單于5個工作日內(nèi)提交給同級財政部門。參保地省級財政部門在確認(rèn)跨省異地就醫(yī)資金全部繳入省級財政專戶，對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交的清算單和用款申請計劃審核無誤后，在10個工作日內(nèi)向就醫(yī)地省級財政部門劃撥清算資金。就醫(yī)地省級財政部門依據(jù)清算單收款。各省級財政部門在完成清算資金劃撥及收款后，5個工作日內(nèi)將劃撥及收款信息以書面形式反饋省級醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，省級醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)據(jù)此進(jìn)行會計核算，并將劃撥及收款信息及時反饋國家醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。因費(fèi)用審核發(fā)生的爭議及糾紛，按經(jīng)辦規(guī)程規(guī)定妥善處理。

第二十四條 國家醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每月21日前，根據(jù)就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對賬確認(rèn)后的門診費(fèi)用，并入住院統(tǒng)一清算，生成《____?。▍^(qū)、市）跨省異地就醫(yī)應(yīng)付醫(yī)療費(fèi)用清算明細(xì)表》、《____?。▍^(qū)、市）跨省異地就醫(yī)應(yīng)收醫(yī)療費(fèi)用清算明細(xì)表》、《____?。▍^(qū)、市）跨省異地就醫(yī)職工醫(yī)?；鹬Ц睹骷?xì)分類表（門診）》（附件1）、《____?。▍^(qū)、市）跨省異地就醫(yī)居民醫(yī)?；鹬Ц睹骷?xì)分類表（門診）》（附件2）、《____?。▍^(qū)、市）跨省異地就醫(yī)職工醫(yī)?；饘徍丝劭蠲骷?xì)表（門診）》（附件3）和《____省（區(qū)、市）跨省異地就醫(yī)居民醫(yī)?；饘徍丝劭蠲骷?xì)表（門診）》（附件4），各省級醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可通過國家異地就醫(yī)管理系統(tǒng)查詢本省內(nèi)各統(tǒng)籌區(qū)的上述清算信息，于每月25日前確認(rèn)上述內(nèi)容。

第二十五條 國家醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每月底前，確認(rèn)跨省異地就醫(yī)費(fèi)用清算信息，并在國家異地就醫(yī)管理系統(tǒng)發(fā)布。

第七章　稽核監(jiān)督

第二十六條 異地就醫(yī)醫(yī)療服務(wù)實(shí)行就醫(yī)地管理。就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將異地就醫(yī)工作納入本地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理范圍，細(xì)化和完善協(xié)議條款，保障參保人員權(quán)益。

第二十七條 就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立異地就醫(yī)人員的投訴渠道，及時受理投訴并將結(jié)果告知投訴人。對查實(shí)的重大違法違規(guī)行為按協(xié)議及相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，并逐級上報國家醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

第二十八條 就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)異地就醫(yī)人員有嚴(yán)重違規(guī)行為的，應(yīng)暫停其直接結(jié)算，同時上報國家醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

第二十九條 就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)行為涉及的門診費(fèi)用不予支付，已支付的違規(guī)費(fèi)用予以扣除，用于沖減參保地異地就醫(yī)結(jié)算費(fèi)用。對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違背服務(wù)協(xié)議規(guī)定并處以違約金的，由就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定處理。

第三十條 國家醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)適時組織跨省異地就醫(yī)聯(lián)審互查，對就醫(yī)地責(zé)任落實(shí)情況進(jìn)行考評，協(xié)調(diào)處理因費(fèi)用審核、資金撥付發(fā)生的爭議及糾紛。

第三十一條 各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)異地就醫(yī)費(fèi)用稽核管理，建立異地就醫(yī)結(jié)算運(yùn)行監(jiān)控制度，定期編報異地就醫(yī)結(jié)算運(yùn)行分析報告。

第八章　附　　則

第三十二條 省級醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算和清算過程中形成的預(yù)付款項和暫收款項按相關(guān)會計制度規(guī)定進(jìn)行核算。

第三十三條 各地要做好門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算相關(guān)的各環(huán)節(jié)系統(tǒng)改造工作。

第三十四條 異地就醫(yī)業(yè)務(wù)檔案由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按其辦理的業(yè)務(wù)分別保管。

第三十五條 各省級醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)本規(guī)程，制定本地區(qū)異地就醫(yī)直接結(jié)算實(shí)施細(xì)則。

第三十六條 本規(guī)程由國家醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。

第三十七條 本規(guī)程自印發(fā)之日起實(shí)施。

附件：1．____?。▍^(qū)、市）跨省異地就醫(yī)職工醫(yī)保基金支付明細(xì)表（門診）

　　　2．____?。▍^(qū)、市）跨省異地就醫(yī)居民醫(yī)?；鹬Ц睹骷?xì)表（門診）

　　　3．____?。▍^(qū)、市）跨省異地就醫(yī)職工醫(yī)保基金審核扣款明細(xì)表（門診）

　　　4．____?。▍^(qū)、市）跨省異地就醫(yī)居民醫(yī)保基金審核扣款明細(xì)表（門診）

（以上附件略，詳情請登錄醫(yī)保局網(wǎng)站）