市社會(huì)保險(xiǎn)參保人就醫(yī)管理辦法

　第一條 為保障我市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的權(quán)益，規(guī)范參保人的就醫(yī)行為，合理使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金，根據(jù)《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》(以下簡(jiǎn)稱《辦法》)，制定本辦法。

　　第二條 已參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，包括綜合醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)、生育醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人就醫(yī)管理工作適用本辦法。

　　第三條 參保人到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)應(yīng)出示其本人社會(huì)保障卡，將其作為參保人就醫(yī)記賬、報(bào)銷的憑證，同時(shí)持市衛(wèi)生行政部門(mén)統(tǒng)一格式的《門(mén)診病歷本》就診，因病施治、合理用藥；就診時(shí)的病情、檢查治療和用藥等情況應(yīng)在《門(mén)診病歷本》上做詳細(xì)記載。

　　第四條 住院醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人應(yīng)按以下規(guī)定選定本市一家社康中心，并在選定社康中心門(mén)診就醫(yī)：

　?。ㄒ唬┳≡横t(yī)療保險(xiǎn)在職參保人和農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人，由用人單位到就近的社區(qū)健康服務(wù)中心或社區(qū)醫(yī)療服務(wù)站申請(qǐng)選定；

　　（二）農(nóng)村城市化人員以村或股份公司為單位參保的，由村或股份公司到就近的社區(qū)健康服務(wù)中心或社區(qū)醫(yī)療服務(wù)站申請(qǐng)選定；

　?。ㄈ┢渌藛T由本人根據(jù)住所地，到就近的社區(qū)健康服務(wù)中心或社區(qū)醫(yī)療服務(wù)站申請(qǐng)選定。

　　第五條 參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的目錄藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按《辦法》規(guī)定支付。

　　參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)發(fā)生的屬于本辦法附件一所列的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予償付。

　　生育醫(yī)療保險(xiǎn)參保人在就醫(yī)時(shí)發(fā)生的屬于本辦法附件二規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用由生育醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。

　　第六條 參保人到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)時(shí)，應(yīng)按以下規(guī)定進(jìn)行：

　?。ㄒ唬┏珠T(mén)診病歷本、本人社會(huì)保障卡就診；

　　（二）患門(mén)診大病的參保人就醫(yī)時(shí)應(yīng)持本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診大病專用門(mén)診病歷本；

　　（三）參保人門(mén)診就醫(yī)時(shí)不得將本人社會(huì)保障卡轉(zhuǎn)借他人使用，不得要求超量開(kāi)藥、非治療性的藥品、修改病歷，不得以藥換藥、以藥換物、套取現(xiàn)金。

　　第七條 參保人到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)時(shí)，應(yīng)按以下規(guī)定進(jìn)行：

　?。ㄒ唬┺k理入院手續(xù)時(shí)應(yīng)提供本人社會(huì)保障卡、身份證、在入院證明書(shū)上由本人或其家屬簽名并按指紋；

　　（二）辦理入院手續(xù)時(shí)不能提供社會(huì)保障卡的，應(yīng)在辦理入院手續(xù)之日起三日內(nèi)提供，逾期不提供的，其住院醫(yī)療費(fèi)用不予記賬；

　?。ㄈ┳≡褐委熎陂g，應(yīng)配合醫(yī)生積極治療；

　?。ㄋ模┎坏脪齑?、冒名住院，不得輕病入院；

　　（五）符合出院條件的，不得延遲出院；

　?。┏鲈簳r(shí)不得超量帶藥、帶診療項(xiàng)目，參保人出院后所做檢查、化驗(yàn)的費(fèi)用不得記入住院賬目?jī)?nèi)；

　?。ㄆ撸┺r(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人應(yīng)在選定社康中心的結(jié)算醫(yī)院住院治療；

　?。ò耍┺r(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人因病情需要轉(zhuǎn)診的，應(yīng)由原結(jié)算醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診證明逐級(jí)轉(zhuǎn)診，或轉(zhuǎn)診到市內(nèi)同級(jí)或上一級(jí)有?？铺亻L(zhǎng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　?。ň牛﹨⒈Ｈ瞬坏眠`反醫(yī)療原則，提出其他不合理的醫(yī)療、用藥要求；

　　第八條 參保人辦理市外轉(zhuǎn)診就醫(yī)時(shí)，應(yīng)按以下規(guī)定進(jìn)行：

　?。ㄒ唬┧技膊”臼心茉\治的，不得要求市外轉(zhuǎn)診；

　?。ǘ┦型廪D(zhuǎn)診時(shí)應(yīng)按所轉(zhuǎn)診的項(xiàng)目治療，若再轉(zhuǎn)診的需再開(kāi)具轉(zhuǎn)診證明；

　?。ㄈ┺D(zhuǎn)診證明或異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)介紹信不得多次使用；

　?。ㄋ模┺D(zhuǎn)診證明或異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)介紹信一個(gè)療程有效；需回原收診醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院復(fù)診的，不用辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，但應(yīng)在復(fù)診前到社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦理復(fù)診備案手續(xù)；需再次轉(zhuǎn)診市外就醫(yī)的，需重新辦理轉(zhuǎn)診審批手續(xù)；

　?。ㄎ澹┺D(zhuǎn)出醫(yī)院應(yīng)為當(dāng)?shù)胤怯缘?、三?jí)以上的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　第九條 長(zhǎng)期派駐在國(guó)內(nèi)其他城市工作的本市戶籍參保人或者退休后居住在國(guó)內(nèi)其他城市的參保人在當(dāng)?shù)鼐驮\時(shí)，應(yīng)按以下規(guī)定進(jìn)行：

　　（一）參保人選擇三家當(dāng)?shù)氐亩c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)備案；

　?。ǘ﹨⒈Ｈ嗽诋?dāng)?shù)剡x定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，按《辦法》規(guī)定享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；參保人備案之前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按自行市外就醫(yī)處理；

　?。ㄈ﹨⒈Ｈ藚⒎祷乇臼泄ぷ骰蚨ň拥?，應(yīng)及時(shí)向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)取消備案。

　　第十條 長(zhǎng)期派駐在國(guó)內(nèi)其他城市工作的本市戶籍參保人或者退休后居住在國(guó)內(nèi)其他城市的參保人在當(dāng)?shù)剡x擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按以下規(guī)定進(jìn)行：

　?。ㄒ唬┨顚?xiě)《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記表》（一式三份）；

　?。ǘ┻x擇三家當(dāng)?shù)劓?zhèn)（鄉(xiāng)）級(jí)以上的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章后，報(bào)當(dāng)?shù)?object>社保機(jī)構(gòu)審核蓋章；

　　（三）由參保單位或本人持蓋章后的登記表單位到所屬社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦理備案；

　　（四）符合當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)備案條件的，由社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)出具備案憑證。

　　第十一條 經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)審核確定為門(mén)診大病的參保人就醫(yī)的，按《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診大病管理辦法》的規(guī)定執(zhí)行。

　　第十二條 生育醫(yī)療保險(xiǎn)參保人，符合計(jì)劃生育的，其進(jìn)行圍產(chǎn)期產(chǎn)前檢查、分娩住院、產(chǎn)后訪視、計(jì)劃生育手術(shù)（不含嬰兒費(fèi)用）時(shí)，應(yīng)按以下規(guī)定進(jìn)行：

　　（一）在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)出具本人社會(huì)保障卡、本人身份證、病歷本、結(jié)婚證和計(jì)劃生育服務(wù)證（計(jì)劃生育證明）；

　?。ǘ┰趪?guó)內(nèi)其他城市進(jìn)行圍產(chǎn)期產(chǎn)前檢查、分娩住院、產(chǎn)后訪視和計(jì)劃生育手術(shù)（不含嬰兒費(fèi)用）的，按《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)金報(bào)銷管理辦法》執(zhí)行。

　　第十三條 參保人有以下情形之一的，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可進(jìn)行調(diào)查，參保人應(yīng)予以配合，如實(shí)反映情況，并提供相關(guān)材料：

　?。ㄒ唬┰缕胀ㄩT(mén)診就診次數(shù)累計(jì)15次以上的；（每四小時(shí)人次）

　?。ǘ┻B續(xù)三個(gè)月內(nèi)普通門(mén)診就診次數(shù)累計(jì)30次以上的；（每四小時(shí)人次）

　?。ㄈ┰聝?nèi)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)6000元以上的；

　?。ㄋ模┩会t(yī)保年度內(nèi)普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)20000元以上的。

　?。ㄎ澹┳≡罕ｋU(xiǎn)參保人在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)門(mén)診費(fèi)用總額超過(guò)800元。

　　（六）腫瘤放、化療等月門(mén)診費(fèi)用大于1萬(wàn)元的；

　?。ㄆ撸┠蚨景Y透析月門(mén)診費(fèi)用大于1.5萬(wàn)元的；

　　（八）腎移植術(shù)后抗排異治療月門(mén)診費(fèi)用大于1.5萬(wàn)元的；

　　（九）弄虛作假參保的；

　　（十）將本人的社會(huì)保障卡轉(zhuǎn)借他人使用的，冒用他人社會(huì)保障卡的；

　?。ㄊ唬⒈救松鐣?huì)保障卡存放定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店的；

　?。ㄊ┙?jīng)舉報(bào)有違反《辦法》規(guī)定行為的；

　?。ㄊ┢渌`規(guī)情形。

　　第十四條 參保人有本辦法第十三條情形的，社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可通知參保人在10個(gè)工作日內(nèi)，攜帶本人社會(huì)保障卡、身份證、病歷本、醫(yī)療費(fèi)用收費(fèi)收據(jù)等資料，到社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)說(shuō)明情況。參保人逾期不說(shuō)明情況或說(shuō)明理由不充分的，社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可立案調(diào)查，并自立案調(diào)查之日起暫停其社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)記賬，并書(shū)面通知參保人。

　　暫停社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)記賬的參保人仍享受社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，但改為現(xiàn)金結(jié)算，其現(xiàn)金支付的醫(yī)療費(fèi)用按《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)金報(bào)銷管理辦法》的規(guī)定審核報(bào)銷。

　　市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在暫停社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)記賬之日起90日內(nèi)完成核實(shí)工作，并于10個(gè)工作日內(nèi)送達(dá)。

　　第十五條 調(diào)查核實(shí)后，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)將按以下規(guī)定處理：

　?。ㄒ唬┪催`反社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的，自核實(shí)之日起5個(gè)工作日內(nèi)，恢復(fù)其社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)記賬；

　　（二）有違反社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的，由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按《辦法》相關(guān)規(guī)定查處；

　?。ㄈ﹨⒈Ｈ擞蟹缸锵右傻模猩鐣?huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)移送司法機(jī)關(guān)處理。

　　第十六條 離休人員及一至六級(jí)殘疾軍人的就醫(yī)管理參照此辦法執(zhí)行

　　第十七條 本辦法自2008年4月1日起施行。原《深圳市城鎮(zhèn)職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人就醫(yī)管理辦法》（深社保發(fā)〔2003〕82號(hào)）自本辦法實(shí)施之日起廢止。

　　附件：1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予償付的治療費(fèi)用和其他費(fèi)用

　　      2.生育醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目一覽表

　　附件1：

　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予償付的治療費(fèi)用和其他費(fèi)用

　　一、治療項(xiàng)目類醫(yī)療費(fèi)用

　?。ㄒ唬└鞣N器官或組織移植時(shí)，其購(gòu)買(mǎi)器官源或組織源費(fèi)用。

　　（二）除心臟瓣膜、人工晶體、人工關(guān)節(jié)之外的人工器官安裝和置換的費(fèi)用；

　?。ㄈ┏I臟、心臟瓣膜、角膜、骨、皮膚、血管、骨髓移植以外的器官和組織移植費(fèi)用。器官和組織移植時(shí)供體的所有檢查和治療費(fèi)。

　?。ㄋ模┙暫托币暢C形術(shù)費(fèi)用。

　　（五）戒煙、戒毒的費(fèi)用。

　?。夤Ο煼ā⒁魳?lè)療法（住院精神病人除外）、平衡醫(yī)學(xué)療法、營(yíng)養(yǎng)療法和各種磁療等輔助性治療項(xiàng)目費(fèi)用。

　?。ㄆ撸┤斯じ沃委煛?/span>

　?。ò耍┛鼓[瘤細(xì)胞免疫療法※（如LAKE細(xì)胞治療等）, 體液免疫治療、基因治療。

　　二、其它醫(yī)療費(fèi)用

　?。ㄒ唬└鞣N不孕（育）癥、性功能障礙、變性手術(shù)的診療項(xiàng)目費(fèi)用。

　?。ǘ┻`反計(jì)劃生育的一切醫(yī)療費(fèi)用，以及未婚患者的流產(chǎn)、引產(chǎn)、保胎、宮外孕、分娩等費(fèi)用。

　?。ㄈ┳≡浩陂g使用不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)的自費(fèi)藥品、自費(fèi)診療項(xiàng)目和自費(fèi)材料的費(fèi)用；以及掛名住院、冒名住院、不符合入院標(biāo)準(zhǔn)等其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

　?。ㄋ模┳≡翰∪藨?yīng)當(dāng)出院而拒不出院，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)專家委員會(huì)鑒定后確定應(yīng)當(dāng)出院的，從確定出院之日起發(fā)生的一切醫(yī)療費(fèi)用；或患者住院應(yīng)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬而不記賬，然后拿費(fèi)用單據(jù)要求報(bào)銷的費(fèi)用。

　?。ㄎ澹┮蜃詺ⅰ⒐室庾詡?、自殘（精神病除外）、打架、斗毆、酗酒、吸毒及其他違法亂紀(jì)等行為引起的一切費(fèi)用。

　　（六）因他人侵害行為造成傷害的醫(yī)療費(fèi)用。

　?。ㄆ撸┯捎诠?、交通事故、醫(yī)療事故以及其它責(zé)任事故引發(fā)的診療項(xiàng)目費(fèi)用。

　?。ò耍┪?、六、七項(xiàng)原因引起的一切后續(xù)治療費(fèi)用。

　?。ň牛┎环鲜型廪D(zhuǎn)診和現(xiàn)金報(bào)銷規(guī)定的費(fèi)用。

　?。ㄊ┎环鲜写笮歪t(yī)療設(shè)備檢查和治療項(xiàng)目管理辦法規(guī)定的費(fèi)用。

　?。ㄊ唬└鞣N教學(xué)性、科研性和臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目費(fèi)用。

　?。ㄊ┪唇?jīng)廣東省或深圳市衛(wèi)生廳（局）、物價(jià)廳（局）、財(cái)政廳（局）正式批準(zhǔn)的診療項(xiàng)目費(fèi)用。

　?。ㄊ┪聪蚴猩鐣?huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦理申報(bào)手續(xù)，或已申報(bào)但未得到市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)使用的各種檢查治療項(xiàng)目及醫(yī)院自制藥品的費(fèi)用。

　　（十四）職工社會(huì)保險(xiǎn)證生效之前或遺失但未掛失期間所發(fā)生的一切醫(yī)療費(fèi)用。

　?。ㄊ澹﹪?guó)家、省、市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生主管部門(mén)有具體規(guī)定不列入報(bào)銷范圍的其他費(fèi)用。

　　注：凡有上標(biāo)※的項(xiàng)目指已納入地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄和服務(wù)設(shè)施范圍內(nèi)的項(xiàng)目。

　　附件2：

　　生育醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目一覽表

　　一、產(chǎn)前檢查包括以下基本項(xiàng)目：

　　第一次檢查：（13周之前）建立《深圳市母子保健手冊(cè)》；尿HCG、婦科檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、B超、血紅蛋白電泳試驗(yàn)(地貧篩查)；

　　第二次檢查：（16—18周）產(chǎn)科檢查（均含胎心多普勒）、血型（ABO、Rh）、血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能（3項(xiàng)）、肝功能（5項(xiàng)）、乙肝兩對(duì)半、丙肝病毒抗體、梅毒血清抗體、血糖；

　　第三次檢查：（20—24周）產(chǎn)科檢查、尿常規(guī)、彩色B超；

　　第四次檢查：（24—28周）產(chǎn)科檢查、尿常規(guī)、血糖篩查；

　　第五次檢查：（28—30周）產(chǎn)科檢查、尿常規(guī)、ABO抗體檢測(cè)；

　　第六次檢查：（30—32周）產(chǎn)科檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、B超；

　　第七次檢查：（32—34周）產(chǎn)科檢查、尿常規(guī)；

　　第八次檢查：（34—36周）產(chǎn)科檢查、胎兒監(jiān)護(hù)、尿常規(guī)；

　　第九次檢查：（37周）產(chǎn)科檢查、尿常規(guī)、B超、血常規(guī)、肝腎功能、胎兒監(jiān)護(hù)；

　　第十次檢查：（38周）產(chǎn)科檢查、胎兒監(jiān)護(hù)、尿常規(guī)；

　　第十一次檢查：（39周）產(chǎn)科檢查、尿常規(guī)、B超、胎兒監(jiān)護(hù)；

　　第十二次檢查：（40周）產(chǎn)科檢查、胎兒監(jiān)護(hù)、尿常規(guī)。

　　二、計(jì)劃生育手術(shù)項(xiàng)目包括：

　?。ㄒ唬┓胖茫ㄈ〕觯m內(nèi)節(jié)育器；

　?。ǘ┤斯そK止妊娠（流產(chǎn)術(shù)），包括人工流產(chǎn)（負(fù)壓吸引術(shù)、鉗刮術(shù)）、中期妊娠引產(chǎn)術(shù)、藥物終止妊娠；

　?。ㄈ┓胖?、取出皮下埋植避孕劑；

　　（四）輸卵管絕育術(shù)、輸精管絕育術(shù)；

　?。ㄎ澹┹斅压軓?fù)通術(shù)、輸精管復(fù)通術(shù)。（完）