市社會(huì)保險(xiǎn)門診大病管理辦法

                                          深勞社規(guī)［2008］11號(hào)

　　第一條  為保障我市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人（以下稱參保人）患門診大病的醫(yī)療待遇，規(guī)范管理，根據(jù)《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》及《關(guān)于廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種管理的指導(dǎo)意見》（粵勞社函〔2006〕1446號(hào)）的有關(guān)規(guī)定，制定本辦法。

　　第二條  本辦法所指門診大病如下：

　　第一類包括：高血壓?。á蚱诩阿笃冢?、冠心病、慢性心功能不全、肝硬化（失代償期）、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活動(dòng)期）、中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病、珠蛋白生成障礙（地中海貧血或海洋性貧血）、再生障礙性貧血、血友病、帕金森病、精神分裂癥。

　　第二類包括：慢性腎功能不全（尿毒癥期）門診透析、器官移植術(shù)后（抗排異反應(yīng)治療）、惡性腫瘤門診化療、放療、核素治療。

　　腎臟、心臟瓣膜、角膜、骨、皮膚、血管及骨髓移植后的抗排異反應(yīng)治療適用于基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人；心臟和肝臟移植后的抗排異反應(yīng)治療適用于地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)參保人。

　　市保障行政部門根據(jù)基金收支等情況分期分批增加門診大病病種。

　　第三條  本辦法第一類門診大病的相關(guān)規(guī)定適用于綜合醫(yī)療保險(xiǎn)參保人；本辦法第二類門診大病的相關(guān)規(guī)定適用于綜合醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人。

　　第四條  參保人患門診大病，應(yīng)在市勞動(dòng)保障行政部門指定的診斷醫(yī)院（詳細(xì)名單見附件一）按以下程序辦理確診審核手續(xù)：

　?。ㄒ唬？浦髟\醫(yī)師填寫《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病診斷證明書》（以下簡(jiǎn)稱《證明書》），經(jīng)相應(yīng)?？圃\斷小組2名醫(yī)師審核簽名（其中一名為該診斷小組組長(zhǎng)），醫(yī)保辦確認(rèn)蓋章后，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將《證明書》內(nèi)容錄入醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，傳遞到市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)，《證明書》原件及相關(guān)疾病證明材料復(fù)印件由診斷醫(yī)院按月報(bào)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)建檔保管。

　　參保人既往已確診患有門診大病、且近1個(gè)月繼續(xù)用藥治療者，應(yīng)向診斷醫(yī)院的主診醫(yī)師提供近期門診就診記錄及原確診該疾病的相關(guān)資料(驗(yàn)原件，留復(fù)印件)，再按以上程序辦理。

　　診斷醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照門診大病的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)為參保人提供《證明書》。

　?。ǘ┓蠗l件辦理異地就醫(yī)的參保人，應(yīng)當(dāng)由本市診斷醫(yī)院或本人在市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)備案的當(dāng)?shù)囟?jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具《證明書》，報(bào)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)。

　　診斷醫(yī)院應(yīng)將門診大病相關(guān)的專科診斷小組及醫(yī)生名單報(bào)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，診斷小組組長(zhǎng)及成員應(yīng)為具有本?？聘敝魅吾t(yī)師以上職稱的在職人員；診斷小組有人員變動(dòng)時(shí)，診斷醫(yī)院應(yīng)及時(shí)將變動(dòng)情況報(bào)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。

　　第五條  參保人患門診大病、經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)后，應(yīng)持本人社會(huì)保障卡、《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病專用門診病歷》和《證明書》在我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，未在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，基金不支付其相應(yīng)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，但以下情形除外：

　?。ㄒ唬┌l(fā)生急診搶救的；

　　（二）在本市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按月領(lǐng)取的退休人員，在國(guó)內(nèi)（不含港、澳、臺(tái)地區(qū)，以下同）其他地區(qū)長(zhǎng)期居住，在居住地選定三家當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其就醫(yī)門診大?。ǖ谝活悾┑尼t(yī)療機(jī)構(gòu)，并已經(jīng)向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦理了備案手續(xù)的；

　　（三）長(zhǎng)期派駐在國(guó)內(nèi)（不含港、澳、臺(tái)地區(qū)，以下同）其他城市工作的本市戶籍參保人，在工作地選定三家當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其就醫(yī)門診大?。ǖ谝活悾┑尼t(yī)療機(jī)構(gòu)，并已經(jīng)向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)備案的。

　　參保人因慢性腎功能不全（尿毒癥期）需要進(jìn)行門診血液透析的，應(yīng)在我市指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（具體名單見附件二）進(jìn)行血液透析。

　　參保人就醫(yī)時(shí)應(yīng)使用《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病專用門診病歷》，并妥善保管病歷及輔助檢查結(jié)果備查。參保人同時(shí)患多種門診大病的，在確認(rèn)第二種門診大病時(shí)，不再領(lǐng)取《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病專用門診病歷》。

　　《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病專用門診病歷》可在市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或本市診斷醫(yī)院憑本人社會(huì)保障卡、身份證和《證明書》領(lǐng)取，更換時(shí)應(yīng)提供舊的《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病專用門診病歷》備查。參保人遺失《證明書》或《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病專用門診病歷》的，應(yīng)憑本人社會(huì)保障卡和身份證到原診斷醫(yī)院醫(yī)保辦或市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)補(bǔ)辦（領(lǐng)）。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將參保人更換的病歷統(tǒng)一交機(jī)構(gòu)存檔。

　　第六條  綜合醫(yī)療保險(xiǎn)參保人患門診大?。ǖ谝活悾?、經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)后，享受以下門診醫(yī)療保險(xiǎn)待遇：

　　綜合醫(yī)療保險(xiǎn)參保人患門診大?。ǖ谝活悾┰陂T診發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)的藥品費(fèi)用、診療項(xiàng)目目錄內(nèi)的診療項(xiàng)目費(fèi)用，由個(gè)人賬戶支付；個(gè)人賬戶不足支付的，其在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)超過(guò)市上年度在崗職工年平均工資5%以上的門診基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，屬于門診大病相應(yīng)的門診?？品秶鷥?nèi)的，按70％分別列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金記賬范圍。門診大型設(shè)備檢查和治療項(xiàng)目不列入本條規(guī)定的記賬范圍。

　　第七條  綜合醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)及農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人因門診大病（第二類），經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)，其發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用按90%列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金支付范圍，地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按80%支付。

　　第八條  參保人發(fā)生的門診大病（第一類）醫(yī)療費(fèi)按醫(yī)療保險(xiǎn)年度進(jìn)行審核報(bào)銷，逐步實(shí)行記賬。

　　第九條  綜合醫(yī)療保險(xiǎn)參保人因門診大?。ǖ谝活悾┰诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的門診?？漆t(yī)療費(fèi)，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬，屬于個(gè)人支付的部分，由個(gè)人賬戶或現(xiàn)金支付，因個(gè)人賬戶資金不足個(gè)人所付現(xiàn)金也應(yīng)記賬。

　　參保人因慢性腎功能不全（尿毒癥期）在門診進(jìn)行血液透析的透析費(fèi)用，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的，由指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定記賬。

　　第十條  參保人有以下情形之一的，可按規(guī)定到市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦理審核報(bào)銷：

　?。ㄒ唬┰谖沂卸c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因慢性腎功能不全（尿毒癥期）進(jìn)行門診腹膜透析、器官移植術(shù)后（抗排異反應(yīng)治療）、惡性腫瘤門診化療、放療、核素治療的；

　?。ǘ┍巨k法第五條第一款規(guī)定的三種情形。

　　第十一條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將門診大病的費(fèi)用情況每月匯總后向市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)結(jié)算。

　　第十二條  參保人被認(rèn)定患門診大?。ǖ谝活悾?，享受本辦法所規(guī)定的門診大病（第一類）待遇的有效期為兩年，如所患疾病仍未治愈、需繼續(xù)門診治療的，應(yīng)在有效期滿前三個(gè)月內(nèi)重新辦理認(rèn)定手續(xù)。

　　第十三條  在門診大病的認(rèn)定過(guò)程中，診斷醫(yī)院、參保人弄虛作假的，其所做的認(rèn)定無(wú)效，參保人應(yīng)重新進(jìn)行門診大病的認(rèn)定。

　　第十四條  本辦法自2008年4月1日起實(shí)行。(完)

　　附件：1.深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病診斷醫(yī)院名單

　　　　　2.深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)指定門診血液透析醫(yī)院名單

　　附件1：

　　深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病診斷醫(yī)院名單

　　深圳市人民醫(yī)院、深圳市第二人民醫(yī)院、北京大學(xué)深圳醫(yī)院、深圳市中醫(yī)院、深圳市東湖醫(yī)院、深圳市康寧醫(yī)院、深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院、羅湖區(qū)人民醫(yī)院、福田區(qū)人民醫(yī)院、南山區(qū)人民醫(yī)院、鹽田區(qū)人民醫(yī)院、寶安區(qū)人民醫(yī)院、龍崗區(qū)中心醫(yī)院、廣東省公安邊防總隊(duì)醫(yī)院。

　　附件2：

　　深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)指定門診血液透析醫(yī)院名單

　　深圳市人民醫(yī)院、深圳市第二人民醫(yī)院、北京大學(xué)深圳醫(yī)院、深圳市中醫(yī)院、羅湖區(qū)人民醫(yī)院、福田區(qū)人民醫(yī)院、南山區(qū)人民醫(yī)院、寶安區(qū)人民醫(yī)院、寶安區(qū)西鄉(xiāng)人民醫(yī)院、龍崗區(qū)中心醫(yī)院、廣東省公安邊防總隊(duì)醫(yī)院