市社會保險現(xiàn)金報銷管理辦法
深勞社規(guī)[2008]9號
第一條 為規(guī)范我市社會醫(yī)療保險現(xiàn)金報銷,保障參保人醫(yī)療保險待遇的及時償付,根據(jù)《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》(以下簡稱《辦法》),制定本辦法。
第二條 參保人就醫(yī)時發(fā)生的符合《辦法》第七十八條規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用,屬于基本醫(yī)療保險、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險、生育醫(yī)療保險基金支付范圍的,可憑有關(guān)單據(jù)和資料向市社會保險機(jī)構(gòu)提出申請,由市社會保險機(jī)構(gòu)按規(guī)定審核報銷。
第三條 參保人應(yīng)在醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生之日起12個月內(nèi)(住院從出院日起算)內(nèi)辦理申請報銷手續(xù),逾期不予報銷。
第四條 參保人申請醫(yī)療費(fèi)用報銷時應(yīng)提供以下資料:
?。ㄒ唬掇k法》第八十一條規(guī)定的資料;
?。ǘ﹨⒈H舜嬲郏ㄉ钲陂_戶的中行、工行、建行、農(nóng)行活期存折,驗(yàn)原件交復(fù)印件);
(三)生育醫(yī)療保險參保人同時提供結(jié)婚證、戶口本、計生證或計生證明,報銷分娩費(fèi)用還應(yīng)提供嬰兒出生證,報銷計劃生育手術(shù)費(fèi)用還應(yīng)提供節(jié)育手術(shù)證。
第五條 參保人發(fā)生的符合現(xiàn)金報銷規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用,按下列方式申請報銷:
?。ㄒ唬┰诼殔⒈H?,可由本人或由單位經(jīng)辦人統(tǒng)一到所屬社會保險機(jī)構(gòu)辦理申請報銷手續(xù);
?。ǘ╇x退休人員可到所屬社會保險機(jī)構(gòu)辦理申請報銷手續(xù),也可按規(guī)定委托社區(qū)工作站辦理相關(guān)報銷手續(xù)。
?。ㄈ┢渌麉⒈H酥苯拥剿鶎偕鐣kU機(jī)構(gòu)辦理申請報銷手續(xù)。
第六條 社會保險機(jī)構(gòu)按以下程序辦理參保人的醫(yī)療費(fèi)用報銷:
(一)自收到申請材料之日起5個工作日內(nèi)對申請材料進(jìn)行審核,并決定是否受理;申請材料不齊或不符合要求的,應(yīng)在上述5個工作日內(nèi)一次性書面告知申請人需補(bǔ)正的材料;申請人應(yīng)當(dāng)自收到《補(bǔ)正材料通知書》之日起5個工作日內(nèi)補(bǔ)正,逾期不補(bǔ)正的視為撤回申請,但申請人可按規(guī)定重新提出申請。
?。ǘ┎牧淆R全的或材料補(bǔ)正齊全的,自材料齊全之日起3個工作日決定受理并發(fā)放《受理通知書》;
?。ㄈ┳允芾碇掌?0個工作日內(nèi)完成審核報銷,對報銷情況復(fù)雜或特殊情況下,可延期10個工作日作出審核報銷,并在作出審核報銷之日起5個工作日內(nèi)送達(dá)。
第七條 參保人市外就醫(yī)符合深圳市社會醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定的,其在醫(yī)療保險基金支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用審核報銷不得高于本市醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及市級醫(yī)院償付標(biāo)準(zhǔn)償付報銷;低于本市醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)市級醫(yī)院償付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用,按實(shí)際所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用審核報銷。
參保人自行到市外就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用,符合醫(yī)療保險基金支付范圍的,其審核報銷按《辦法》第六十二條規(guī)定處理。
參保人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,超出基本醫(yī)療保險和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險最高支付限額的,不予報銷。
第八條 參保人申請報銷的醫(yī)療費(fèi)用,屬醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的,審核之后其費(fèi)用直接支付給本人;屬個人賬戶支付的,從個人賬戶中扣除。
第九條 為確保醫(yī)療保險基金支付的安全性,強(qiáng)化基金管理,市社會保險機(jī)構(gòu)將對數(shù)額較大的市外就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用、參保人申請材料中涉嫌做假、申請內(nèi)容中需要甄別的情況進(jìn)行查證。納入查證范圍的醫(yī)療費(fèi)用時限為截止查證之日的60天內(nèi)。經(jīng)查證后,申報的醫(yī)療費(fèi)用符合醫(yī)療保險基金支付規(guī)定的,按現(xiàn)金報銷費(fèi)用審核辦法予以報銷;不符合醫(yī)療保險基金支付規(guī)定的,不予報銷,退回申請材料。參保人應(yīng)協(xié)助社會保險機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查。
第十條 申請醫(yī)療費(fèi)用報銷的參保單位或參保人涉嫌騙取醫(yī)療保險基金的,按《辦法》相關(guān)規(guī)定處理。
第十一條 參保人就醫(yī)先行支付現(xiàn)金,符合到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請報銷醫(yī)療費(fèi)用情形的,其醫(yī)療費(fèi)用報銷程序參照本辦法執(zhí)行。
第十二條 本辦法自2008年4月1日起施行。原《深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險現(xiàn)金報銷管理辦法》(深發(fā)〔2003〕77號)自本辦法實(shí)施之日起廢止。(完)