各省、自治區(qū)、直轄市和社會(huì)保障廳(局)：

為認(rèn)真貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(國(guó)發(fā)〔2007〕20號(hào))，我們制定了《關(guān)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理服務(wù)工作的意見》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際貫徹執(zhí)行。

                                           勞動(dòng)和社會(huì)保障部

                                          二○○七年九月四日

              關(guān)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理服務(wù)工作的意見

為認(rèn)真貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(國(guó)發(fā)〔2007〕20號(hào))精神，切實(shí)做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理服務(wù)工作，保證試點(diǎn)工作順利開展，現(xiàn)提出如下意見：

一、  經(jīng)辦管理服務(wù)的基本要求

(一)高度重視，精心組織

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理服務(wù)工作是社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”)

的一項(xiàng)新職能。各級(jí)勞動(dòng)保障部門要高度重視，將其作為落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀、構(gòu)建社會(huì)主義和

諧社會(huì)的重要任務(wù)，精心組織實(shí)施，保證制度平穩(wěn)運(yùn)行。

(二)整合資源，探索創(chuàng)新

要充分利用城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理基礎(chǔ)，依托街道和社區(qū)勞動(dòng)保障工作平臺(tái)開展試點(diǎn)工作。在試點(diǎn)中要注意探索建立合理的籌資機(jī)制、健全的管理體制和規(guī)范的運(yùn)行機(jī)制，加強(qiáng)指導(dǎo)，規(guī)范管理。探索建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保障制度的地區(qū)，要整合現(xiàn)有的管理資源，加快建立統(tǒng)一、高效的管理平臺(tái)。

（三）把握特點(diǎn)，注重服務(wù)

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理服務(wù)工作要充分體現(xiàn)以人為本的理念，寓管理于服務(wù)，以管理促服務(wù)，不斷強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，改進(jìn)服務(wù)方式，提高服務(wù)質(zhì)量和水平，簡(jiǎn)化繳費(fèi)報(bào)銷手續(xù)，著力推行各種便民利民的服務(wù)措施，為居民提供方便、快捷的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

(四)廣泛宣傳，加強(qiáng)咨詢

要充分發(fā)揮報(bào)紙、電視、廣播、網(wǎng)絡(luò)等媒介的作用，印制簡(jiǎn)易宣傳品，宣傳城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，公開參保繳費(fèi)、就醫(yī)和醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷等程序。要依托12333勞動(dòng)保障咨詢熱線，為城鎮(zhèn)居民提供政策咨詢。有條件的城市應(yīng)在勞動(dòng)保障網(wǎng)站開設(shè)專欄。

二、經(jīng)辦管理服務(wù)的主要內(nèi)容

(一)參保登記和繳費(fèi)

統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)統(tǒng)一組織管理城鎮(zhèn)居民參保登記和繳費(fèi)工作。符合參保條件的城鎮(zhèn)居民持有效證件及資料，到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口、社區(qū)勞動(dòng)保障工作平臺(tái)或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托的相關(guān)單位辦理參保手續(xù)。對(duì)行動(dòng)不便的老年人、殘疾人應(yīng)開展上門登記參保服務(wù)。社區(qū)勞動(dòng)保障工作平臺(tái)或受經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托的單位對(duì)參保人員身份、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等進(jìn)行初審，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)核。

統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要積極探索適合城鎮(zhèn)居民特點(diǎn)的繳費(fèi)方式，可與商業(yè)銀行簽訂協(xié)議，方便參保人員到銀行直接繳費(fèi)或委托代扣繳費(fèi)。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)原則上按年收繳，收費(fèi)單位應(yīng)出具統(tǒng)一的繳費(fèi)憑證。

(二)信息采集與證件發(fā)放

在遵循金保工程信息結(jié)構(gòu)通則和已有數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要指導(dǎo)社區(qū)勞動(dòng)保障工作平臺(tái)按照統(tǒng)一要求采集、錄入基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，指導(dǎo)協(xié)助辦理參保手續(xù)的相關(guān)單位報(bào)送有關(guān)資料。要做好基礎(chǔ)信息的核對(duì)工作，并及時(shí)維護(hù)更新。參保人員信息變更可由社區(qū)勞動(dòng)保障工作平臺(tái)或受委托的相關(guān)單位受理，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一負(fù)責(zé)變更處理。

省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要指導(dǎo)統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，根據(jù)城鎮(zhèn)居民的參保和繳費(fèi)信息，制作統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)證卡、專用醫(yī)療手冊(cè)等相關(guān)證件，相關(guān)證件可通過社區(qū)勞動(dòng)保障工作平臺(tái)或委托的單位及時(shí)發(fā)給參保人員，保證參保人員就醫(yī)和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。 統(tǒng)籌地區(qū)使用IC卡作為證卡的，須遵循全國(guó)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放中華人民共和國(guó)社會(huì)保障卡。

(三)定點(diǎn)就醫(yī)與協(xié)議管理

統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照有關(guān)規(guī)定，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店簽訂服務(wù)協(xié)議，并及時(shí)向社會(huì)公布名單及其地址，為參保人員選擇定點(diǎn)機(jī)構(gòu)提供便利。要按照有關(guān)規(guī)定引導(dǎo)參保人員充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和中醫(yī)藥服務(wù)。

參保人員按規(guī)定選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并按規(guī)定辦理變更。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)應(yīng)按規(guī)定出示本人醫(yī)療保險(xiǎn)證卡、專用醫(yī)療手冊(cè)等有效證件。

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店簽訂的定點(diǎn)醫(yī)藥服務(wù)協(xié)議，應(yīng)就醫(yī)療服務(wù)范圍、服務(wù)質(zhì)量、結(jié)算辦法、考核辦法、考核指標(biāo)和獎(jiǎng)懲措施等內(nèi)容作出規(guī)定，明確各自的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)協(xié)議，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)履行協(xié)議的情況作出評(píng)估。要不斷完善定點(diǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法，逐步建立誠(chéng)信等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，試行分級(jí)管理，對(duì)公眾應(yīng)知情的信息實(shí)行披露制度，促進(jìn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)合理診療、合理用藥、降低費(fèi)用，提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)藥服務(wù)。

(四)醫(yī)療費(fèi)用支付與結(jié)算管理

參保人員的住院和門診大病醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人支付，由基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)結(jié)算。急診、轉(zhuǎn)診、異地就醫(yī)等在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，可先由參保人員墊付，再向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)審核報(bào)銷，  申請(qǐng)工作可由社區(qū)勞動(dòng)保障工作平臺(tái)或受委托的相關(guān)單位受理。

各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要探索各種有效的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法。積極探索推行按病種付費(fèi)、按總額預(yù)付等結(jié)算方式；探索協(xié)議確定醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的辦法。探索建立籌資水平、繳費(fèi)年限和待遇水平相掛鉤的機(jī)制，在保證基本醫(yī)療的前提下，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，遏制浪費(fèi)。

(五)基金管理

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行收支兩條線管理，納入財(cái)政專戶，單獨(dú)列賬，分別核算。各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度，建立完整的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入、支出賬目，切實(shí)做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理工作。

各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳管理，準(zhǔn)確、完整地向同級(jí)勞動(dòng)保障行政部門和上級(jí)業(yè)務(wù)主管部門提供城鎮(zhèn)居民參保繳費(fèi)情況，以便財(cái)政補(bǔ)助資金及時(shí)足額到位，嚴(yán)禁騙取、套取財(cái)政補(bǔ)助資金的行為?；鹬С鲆凑找?guī)定的支出項(xiàng)目嚴(yán)格管理。合理控制城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的結(jié)余規(guī)模，探索建立基金風(fēng)險(xiǎn)防范和調(diào)劑機(jī)制。

各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立健全城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理和內(nèi)部控制的規(guī)章制度，并嚴(yán)格執(zhí)行，建立防范違規(guī)機(jī)制，保證基金安全。要定期向同級(jí)勞動(dòng)保障行政部門和上級(jí)業(yè)務(wù)主管部門報(bào)告基金收支情況，涉及基金風(fēng)險(xiǎn)等重大事項(xiàng)要及時(shí)報(bào)告。

建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部審計(jì)制度，自覺接受法定部門的外部審計(jì)。按規(guī)定定期向由政府機(jī)構(gòu)、參保人員、社會(huì)團(tuán)體、醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)等方面代表組成的醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)監(jiān)督組織報(bào)告城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支和參保人員享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇情況的基本信息，并向社會(huì)公布，接受社會(huì)監(jiān)督。

三、經(jīng)辦管理服務(wù)體系建設(shè)

(一)加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力建設(shè)

各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要在政府部門的支持下，努力適應(yīng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展的需要，加強(qiáng)機(jī)構(gòu)建設(shè)，充實(shí)經(jīng)辦力量，落實(shí)管理經(jīng)費(fèi)，配置工作設(shè)施，開展人員。積極探索建立與服務(wù)人群和業(yè)務(wù)量掛鉤的人員配備機(jī)制和經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制，建立醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理服務(wù)的獎(jiǎng)懲機(jī)制。研究制定醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理服務(wù)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)經(jīng)辦管理的規(guī)范化、信息化、專業(yè)化。

(二)加強(qiáng)社區(qū)勞動(dòng)保障工作平臺(tái)建設(shè)

要拓展社區(qū)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)功能，爭(zhēng)取在相關(guān)單位支持下及時(shí)為社區(qū)勞動(dòng)保障工作平臺(tái)配備相應(yīng)人員，保證工作經(jīng)費(fèi)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員的培訓(xùn)。社區(qū)勞動(dòng)保障工作平臺(tái)的工作人員要在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下，認(rèn)真開展城鎮(zhèn)居民參保身份和繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)初審以及參保登記、基礎(chǔ)信息采集錄入和政策宣傳等工作。

(三)規(guī)范經(jīng)辦管理服務(wù)規(guī)程

省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照國(guó)家對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理服務(wù)的要求，指導(dǎo)統(tǒng)籌地區(qū)制定統(tǒng)一的業(yè)務(wù)規(guī)程和管理辦法，包括參保登記、保費(fèi)收繳、就醫(yī)管理、費(fèi)用結(jié)算與報(bào)銷等各項(xiàng)經(jīng)辦服務(wù)項(xiàng)目的辦理流程，參保人員辦理事務(wù)時(shí)需要提供的憑證資料，  以及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的審核管理責(zé)任等。統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要通過有效渠道公開辦事程序，開通監(jiān)督電話，建立健全投訴受理機(jī)制。

(四)加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)

各地信息系統(tǒng)建設(shè)要遵循金保工程統(tǒng)一規(guī)劃，并有效發(fā)揮其信息網(wǎng)絡(luò)和基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫的作用。根據(jù)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行管理的需要，在現(xiàn)有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)基礎(chǔ)上，增設(shè)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理功能。建立完善連接社區(qū)勞動(dòng)保障工作平臺(tái)的信息網(wǎng)絡(luò)，拓展社區(qū)勞動(dòng)保障工作平臺(tái)系統(tǒng)功能。探索與公安、民政、衛(wèi)生、醫(yī)藥、殘疾人管理等信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，在社區(qū)建立城鎮(zhèn)居民公共服務(wù)信息共享平臺(tái)。

(五)加強(qiáng)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)建設(shè)和統(tǒng)計(jì)分析工作

各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)城鎮(zhèn)居民的特點(diǎn)，建立基礎(chǔ)臺(tái)帳，加強(qiáng)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的采集與維護(hù)，保障參保人員個(gè)人信息安全。建立健全城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的專業(yè)檔案管理制度，妥善保存各類檔案資料。

建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)報(bào)表制度。勞動(dòng)和社會(huì)保障部會(huì)同有關(guān)部門統(tǒng)一制定報(bào)表，各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照要求及時(shí)、完整、準(zhǔn)確填報(bào)。

各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)城鎮(zhèn)居民參保、繳費(fèi)、財(cái)政補(bǔ)助、就醫(yī)流向、醫(yī)療費(fèi)用支出和定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理等信息，開展綜合分析工作，建立運(yùn)行分析和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警制度，定期向同級(jí)勞動(dòng)保障行政部門和上級(jí)業(yè)務(wù)主管部門報(bào)送分析報(bào)告。