廣州市人民政府令 第123號

《廣州市社會保險(xiǎn)辦法》已經(jīng)2015年1月12日市政府第14屆149次常務(wù)會議討論通過，現(xiàn)予以公布，自2015年7月1日起施行。

                                        市長 陳建華

                                        2015年5月31日

                  廣州市社會醫(yī)療保險(xiǎn)辦法

第一章 總則

第一條 為保障參保人員的基本醫(yī)療需求，規(guī)范社會醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系，促進(jìn)社會醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的健康發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》、《廣州市社會醫(yī)療保險(xiǎn)條例》，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的社會醫(yī)療保險(xiǎn)參保、服務(wù)及其監(jiān)督管理等活動。

第三條 建立職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)、職工重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助、職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，滿足參保職工多層次的醫(yī)療保障需求。

建立城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)，滿足參保居民多層次的醫(yī)療保障需求。

第四條 市人力資源和社會保障行政管理部門主管本市社會醫(yī)療保險(xiǎn)工作，組織實(shí)施本辦法。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行社會醫(yī)療保險(xiǎn)的、法規(guī)和有關(guān)規(guī)定；組織實(shí)施社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度；研究制定社會醫(yī)療保險(xiǎn)的、發(fā)展規(guī)劃和有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；指導(dǎo)社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作；監(jiān)督檢查參保單位、參保人員及社會醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)行社會醫(yī)療保險(xiǎn)政策、規(guī)定的情況。

區(qū)人力資源和社會保障行政管理部門依職權(quán)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)社會醫(yī)療保險(xiǎn)的管理工作。

社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在職責(zé)范圍內(nèi)具體負(fù)責(zé)本市社會醫(yī)療保險(xiǎn)的日常管理和服務(wù)工作。

市發(fā)展改革、、民政、財(cái)政、衛(wèi)生計(jì)生、審計(jì)、食品藥品監(jiān)管、地稅、工會、殘聯(lián)等單位應(yīng)當(dāng)在各自職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)有關(guān)的社會醫(yī)療保險(xiǎn)工作，協(xié)同實(shí)施本辦法。

街道辦事處、鎮(zhèn)人民政府、學(xué)校應(yīng)當(dāng)協(xié)助社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和社會保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)辦理本轄區(qū)城鄉(xiāng)居民、在校學(xué)生社會醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)事務(wù)。

第二章 社會醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第五條 本市行政區(qū)域內(nèi)的國家機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位、個體經(jīng)濟(jì)組織、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位等用人單位應(yīng)當(dāng)為其職工參加職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)。

在本市按月領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員（以下簡稱失業(yè)人員）參加職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)。

本市戶籍的人員，包括就業(yè)年齡范圍內(nèi)無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員，可以參加職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)。

第六條 下列人員參加城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)：

（一）在本市行政區(qū)域內(nèi)的各類中小學(xué)校、高等學(xué)校、中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校、技工學(xué)校及科研院所等院校全日制就讀的在校學(xué)生。

（二）本市戶籍的未參加職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)居民，包括未成年人、靈活就業(yè)人員、非從業(yè)人員以及老年居民。

第七條 達(dá)到法定退休年齡時，職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)年限未達(dá)到規(guī)定年限的下列人員（以下統(tǒng)稱退休延繳人員），可以繼續(xù)參加職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)：

（一）在本市行政區(qū)域內(nèi)的社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月領(lǐng)取職工基本或者用人單位領(lǐng)取退休費(fèi)的退休人員；

（二）參加職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)的本市戶籍靈活就業(yè)人員；

（三）在本市行政區(qū)域內(nèi)的社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)延繳職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)的人員；

（四）符合國家和省流動就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)規(guī)定可以在本市延繳職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的人員。

本市戶籍的退休延繳人員，不延繳職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，可以參加城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)。

第八條 職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員按照規(guī)定享受住院、指定單病種、門診特定項(xiàng)目、門診指定慢性病、普通門診以及個人賬戶待遇。

城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員按照規(guī)定享受住院、指定單病種、門診特定項(xiàng)目、門診指定慢性病、普通門診以及符合計(jì)劃生育政策規(guī)定的生育相關(guān)待遇。

第九條 社會醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付普通住院基本醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)符合國家和省基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍、診療項(xiàng)目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定。

社會醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付指定單病種、門診特定項(xiàng)目、門診指定慢性病、普通門診基本醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)符合社會醫(yī)療保險(xiǎn)指定單病種、門診特定項(xiàng)目、門診指定慢性病、普通門診的藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄及社會醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)規(guī)定。具體目錄范圍由市人力資源和社會保障行政管理部門另行確定。

城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付生育相關(guān)待遇醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)符合計(jì)劃生育政策規(guī)定、國家和省生育保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄范圍及城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)規(guī)定。

第十條 社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付下列醫(yī)療費(fèi)用：

（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；

（二）交通事故、意外事故、醫(yī)療事故等明確應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的計(jì)劃免疫、婦幼保健、應(yīng)急救治、采供血以及傳染病、慢性病、地方病的預(yù)防等；

（四）在香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)就醫(yī)的，或者在國外就醫(yī)的。

醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付。社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。

第十一條 職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)乙類藥品、特殊診療項(xiàng)目及特殊醫(yī)用材料，個人先自付費(fèi)用比例按以下規(guī)定執(zhí)行：

（一）使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄范圍中的乙類藥品，個人先自付費(fèi)用比例為5％；

（二）使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍中基金支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目，個人先自付費(fèi)用比例分別為治療項(xiàng)目10％，檢查項(xiàng)目15％，可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料10％，安裝各種人造器官和體內(nèi)置放材料20％。

第十二條 按時足額繳納職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的參保人員，從繳費(fèi)次月開始享受相應(yīng)的職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

失業(yè)人員按照規(guī)定從領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金的當(dāng)月開始享受相應(yīng)的職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

已參加城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，在居民醫(yī)保年度內(nèi)參加職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)的，從職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)次月開始享受相應(yīng)的職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，在享受職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)待遇期間不再享受城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十三條 參加職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)的人員建立個人賬戶。個人賬戶按月劃入標(biāo)準(zhǔn)為：

（一）不滿35周歲為本年度本人職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)月繳費(fèi)基數(shù)的2％；

（二）滿35周歲至不滿45周歲為本年度本人職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)月繳費(fèi)基數(shù)的3％；

（三）滿45周歲至退休前（含退休延繳人員）為本年度本人職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)月繳費(fèi)基數(shù)的3.8％；

（四）退休人員為上年度本市在崗職工月平均工資的4.1％。

第十四條 參加職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)的人員可以使用個人賬戶的資金支付本人或者其直系親屬的下列費(fèi)用：

（一）在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的、屬于個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；

（二）在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)防接種和體檢的費(fèi)用；

（三）在定點(diǎn)零售藥店購買藥品及醫(yī)療用品的費(fèi)用；

（四）需個人繳交的社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)等費(fèi)用；

（五）其他符合國家、省、本市規(guī)定的費(fèi)用。

第十五條 個人賬戶資金不得提取現(xiàn)金，或者挪作他用，本金和利息可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。

參保人員死亡后，個人賬戶在結(jié)清相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用后仍有結(jié)余的，按照其繼承人的意愿劃入其繼承人的個人賬戶或者由其繼承人一次性支取現(xiàn)金；繼承人在參保人員死亡之日起兩年內(nèi)沒有申領(lǐng)的，個人賬戶余額納入社會醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。

參保人員已辦理長期異地就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)或者出境定居的，個人賬戶余額可以支取現(xiàn)金，保留其個人賬戶。

跨統(tǒng)籌地區(qū)流動就業(yè)的人員，轉(zhuǎn)移社會醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系時，個人賬戶余額可以憑相關(guān)資料轉(zhuǎn)移或者支取現(xiàn)金。

第十六條 參保人員在2014年1月1日后首次辦理本市職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記手續(xù)并繳費(fèi)的，以及2013年12月31日前已辦理本市職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記手續(xù)但未在2014年1月31日前繳費(fèi)的，其職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限按15年執(zhí)行。

參保人員在2013年12月31日前已辦理本市職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記手續(xù)且在2014年1月31日前繳費(fèi)的，其職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限仍按10年執(zhí)行。

原參加本市城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限計(jì)算為職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限。

轉(zhuǎn)業(yè)或退伍安置在本市的參保人員，符合國家和省有關(guān)規(guī)定條件的，其軍齡視同本市職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。

第十七條 達(dá)到法定退休年齡時，職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)年限達(dá)到規(guī)定年限的人員，經(jīng)社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后，從達(dá)到法定退休年齡次月起按照規(guī)定享受退休人員的職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

達(dá)到法定退休年齡時職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)年限未達(dá)到規(guī)定年限的人員，符合第七條規(guī)定的，可以繳費(fèi)至規(guī)定年限。在延繳職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)期間，按規(guī)定享受職工的社會醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十八條 職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員每次住院基本醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)（以下簡稱住院起付標(biāo)準(zhǔn)），按照以下標(biāo)準(zhǔn)確定：

（一）職工：一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為400元，二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為800元，三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為1600元；

（二）退休人員：一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為280元，二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為560元，三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為1120元；

（三）參保人員每次住院支付一次起付標(biāo)準(zhǔn)，連續(xù)住院治療時間每超過90天需重新支付一次起付標(biāo)準(zhǔn)；

（四）參保人員在專科醫(yī)院連續(xù)住院治療結(jié)核病的，每超過180天需重新支付一次起付標(biāo)準(zhǔn)。因精神病在本市精神病?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)或者指定綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)精神病專區(qū)住院治療的，無需支付起付標(biāo)準(zhǔn)。

第十九條 職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員住院起付標(biāo)準(zhǔn)以上的基本醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按以下比例支付：

（一）職工：一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為90％，二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為85％，三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為80％；

（二）退休人員：一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為93％，二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為89.5％，三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為86％。

第二十條 職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員按照規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的指定單病種、門診特定項(xiàng)目、門診指定慢性病醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付。

具體病種和項(xiàng)目范圍、準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、支付標(biāo)準(zhǔn)及辦法，由市人力資源和社會保障行政管理部門會同財(cái)政、衛(wèi)生計(jì)生行政管理部門另行制定，并向社會公布。

第二十一條 職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員按照規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的普通門診基本醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付。

參保人員在患病住院治療期間，不得同時享受普通門診統(tǒng)籌待遇；參保人員享受門診特定項(xiàng)目、門診指定慢性病統(tǒng)籌待遇的部分，統(tǒng)籌基金不再重復(fù)支付普通門診統(tǒng)籌待遇。

具體支付標(biāo)準(zhǔn)和辦法由市人力資源和社會保障行政管理部門會同財(cái)政、衛(wèi)生計(jì)生行政管理部門另行制定。

第二十二條 一般診療費(fèi)、國家基本藥物和省增補(bǔ)基本藥物全部納入職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍，其中基本藥物統(tǒng)一按甲類藥品管理。

參保人員在經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政管理部門批準(zhǔn)實(shí)施基本藥物制度并實(shí)行基本藥物零差率銷售的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，一般診療費(fèi)由職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按不低于70％支付；使用基本藥物發(fā)生的費(fèi)用，職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的支付比例在相應(yīng)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上增加10％，但增加后統(tǒng)籌基金最高支付比例不得超過95％。

第二十三條 在一個職工醫(yī)保年度內(nèi)，職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金對參保人員住院、指定單病種、門診特定項(xiàng)目、門診指定慢性病及普通門診就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，累計(jì)最高支付限額為上年度本市在崗職工年平均工資的6倍。

第二十四條 職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度累計(jì)支付超過最高支付限額后，由職工重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助基金按下列標(biāo)準(zhǔn)支付：

（一）住院、門診特定項(xiàng)目基本醫(yī)療費(fèi)用，由職工重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助基金按95％的標(biāo)準(zhǔn)支付；

（二）門診指定慢性病、普通門診基本醫(yī)療費(fèi)用，由職工重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助基金按照相應(yīng)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)支付；

（三）其他符合國家、省、本市規(guī)定的費(fèi)用。

在一個職工醫(yī)保年度內(nèi)，職工重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助基金累計(jì)支付參保人員就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用的最高限額為上年度本市在崗職工年平均工資的3倍。

第二十五條 足額繳納職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的參保人員，從繳費(fèi)次月開始享受職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

在一個職工醫(yī)保年度內(nèi)，職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員因病住院或者進(jìn)行門診特定項(xiàng)目治療發(fā)生的符合規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用中，屬于職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以下所對應(yīng)的個人自付醫(yī)療費(fèi)用，累計(jì)2000元以上部分由職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)金支付70％。

第二十六條 城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)的具體待遇標(biāo)準(zhǔn)及辦法另行制定。

第三章 社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳

第二十七條 新設(shè)立的用人單位，應(yīng)當(dāng)自成立之日起30日內(nèi)按照規(guī)定憑營業(yè)執(zhí)照、登記證書或者單位印章到指定地稅部門辦理社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)登記，同時到社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理社會醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)。

用人單位依法終止或者社會醫(yī)療保險(xiǎn)登記事項(xiàng)發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)自終止或者變更之日起30日內(nèi)，到地稅部門和社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理注銷或者變更登記手續(xù)。

第二十八條 參加職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位職工，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定由用人單位自用工之日起30日內(nèi)統(tǒng)一到地稅部門辦理社會醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)登記手續(xù)。

參加職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員和退休延繳人員，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定到地稅部門辦理社會醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)登記手續(xù)。

需變更參保資料或者停止參加職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)的，到地稅部門辦理變更登記或者注銷手續(xù)。

第二十九條 參加城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定到街道辦事處、鎮(zhèn)人民政府或者院校辦理社會醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)。

第三十條 職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、職工重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)、職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由地稅部門負(fù)責(zé)征收。

城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)征收。

第三十一條 參加職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位和個人，應(yīng)當(dāng)按月足額繳納職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

本辦法實(shí)施前已參加本市城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員，在本辦法實(shí)施3個月內(nèi)應(yīng)當(dāng)辦理參加職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)或者城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)的變更手續(xù)；逾期未辦理變更手續(xù)的，統(tǒng)一變更為參加職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)。

第三十二條 參加城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，應(yīng)當(dāng)在新居民醫(yī)保年度前的規(guī)定時間內(nèi)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)，并按保險(xiǎn)年度足額繳納城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

上一居民醫(yī)保年度已參加城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)的人員在新居民醫(yī)保年度不需要重新辦理參保登記手續(xù)，在其繳納新居民醫(yī)保年度城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，保險(xiǎn)關(guān)系自動延續(xù)。

居民醫(yī)保年度內(nèi)，具有以下情形的城鄉(xiāng)居民，可以在當(dāng)年度內(nèi)參保繳費(fèi)：

（一）終止職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的人員；

（二）本市行政區(qū)域外轉(zhuǎn)入本市各類院校全日制就讀的學(xué)生；

（三）新出生嬰兒；

（四）新遷入戶人員；

（五）新增的醫(yī)療救助對象；

（六）經(jīng)社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)需要在當(dāng)年度內(nèi)參保繳費(fèi)的其他人員。

第三十三條 由區(qū)退休人員社會服務(wù)管理機(jī)構(gòu)接收管理的社會化管理退休人員，相關(guān)的社會醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)，由退休人員管理關(guān)系所在區(qū)退休人員社會服務(wù)管理機(jī)構(gòu)根據(jù)職責(zé)協(xié)助社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。

第三十四條 職工的繳費(fèi)基數(shù)為本人上年度申報(bào)個人所得稅工資、薪金收入的月平均數(shù)；單位新增職工的繳費(fèi)基數(shù)為參加社會醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)月本人申報(bào)個人所得稅工資、薪金收入總額。個人所得稅工資、薪金收入月平均數(shù)超過上年度本市在崗職工月平均工資300％的，超過部分不計(jì)入繳費(fèi)基數(shù)；低于上年度本市在崗職工月平均工資60％的，以上年度本市在崗職工月平均工資的60％為繳費(fèi)基數(shù)。

用人單位的繳費(fèi)基數(shù)為本單位職工繳費(fèi)基數(shù)之和。

失業(yè)人員、靈活就業(yè)人員及退休延繳人員的繳費(fèi)基數(shù)為上年度本市在崗職工月平均工資的60％。

第三十五條 職工個人應(yīng)當(dāng)按其繳費(fèi)基數(shù)的2％按月足額繳納職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。用人單位應(yīng)當(dāng)按其繳費(fèi)基數(shù)的8％按月足額繳納職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并代扣代繳職工個人應(yīng)當(dāng)繳納的職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

失業(yè)人員應(yīng)當(dāng)由失業(yè)保險(xiǎn)基金按其繳費(fèi)基數(shù)的10％為其繳納職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

靈活就業(yè)人員及退休延繳人員應(yīng)當(dāng)按其繳費(fèi)基數(shù)的10％按月足額繳納職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第三十六條 職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在停止繳費(fèi)的次月，停止享受職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，但個人賬戶余額可以繼續(xù)使用。

用人單位未按照規(guī)定為職工參加職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)的，補(bǔ)繳應(yīng)繳費(fèi)用、利息和滯納金后，職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)參保人員繳費(fèi)年限，不補(bǔ)付職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，期間參保人員應(yīng)當(dāng)享受的職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)待遇由負(fù)有繳費(fèi)義務(wù)的用人單位承擔(dān)。

用人單位未按時繳納職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，從欠繳次月起，參保人員暫不享受職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；在欠繳之日起3個月內(nèi)（從開始欠繳之月起連續(xù)計(jì)算至補(bǔ)繳上月止，下同）補(bǔ)繳欠繳費(fèi)用、利息和滯納金的，延期繳費(fèi)期間應(yīng)當(dāng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用可以補(bǔ)付，參保人員繳費(fèi)年限可以累計(jì)，相應(yīng)金額補(bǔ)劃至個人賬戶；在欠繳之日起3個月后補(bǔ)繳欠繳費(fèi)用、利息和滯納金的，參保人員繳費(fèi)年限可以累計(jì)，職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)待遇不予補(bǔ)付，期間參保人員應(yīng)當(dāng)享受的職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)待遇由負(fù)有繳費(fèi)義務(wù)的用人單位承擔(dān)。

參保人員個人未按時繳納職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，不予補(bǔ)繳，期間參保人員應(yīng)當(dāng)享受的職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)待遇由負(fù)有繳費(fèi)義務(wù)的個人承擔(dān)。

利息按照補(bǔ)繳時中國人民銀行公布的居民活期存款基準(zhǔn)利率計(jì)算。

第三十七條 職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)年限未達(dá)到規(guī)定年限的社會申辦退休人員，不足規(guī)定年限應(yīng)繳納的職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，扣除單位按照原規(guī)定計(jì)繳、計(jì)發(fā)部分后的剩余部分，按照以下標(biāo)準(zhǔn)享受各級人民政府設(shè)立的專項(xiàng)資金資助：本市養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)年限（含本市視同養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)年限，以及本市行政區(qū)域內(nèi)的中央、省屬單位在省社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)參加養(yǎng)老保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限及視同繳費(fèi)年限）滿25年的，由政府專項(xiàng)資金一次性全額資助繳納；滿20年不滿25年的，由政府專項(xiàng)資金資助繳納50％，本人繳納50％；不滿20年的，由本人全額繳納。計(jì)算養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)年限的截止時間，以其辦理領(lǐng)取基本養(yǎng)老金手續(xù)的所在原獨(dú)立統(tǒng)籌區(qū)啟動實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)制度時點(diǎn)的上月確定，截止時間具體如下：市本級截至2001年11月，花都區(qū)截至2006年2月，番禺區(qū)截至2003年4月，從化區(qū)截至2005年12月，增城區(qū)截至2005年11月，廣州鐵路（集團(tuán)）公司截至2004年9月。

具有本市戶籍，年滿50歲的男性、年滿40歲的女性失業(yè)后再就業(yè)并在新單位退休的人員，退休時應(yīng)當(dāng)由個人繳納的職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由各級人民政府設(shè)立的專項(xiàng)資金參照前款規(guī)定資助繳納。

經(jīng)市組織、人力資源和社會保障行政管理部門批準(zhǔn)從市外調(diào)入本市的人員，經(jīng)批準(zhǔn)安置在本市的軍隊(duì)轉(zhuǎn)業(yè)干部、復(fù)員干部、退伍義務(wù)兵、轉(zhuǎn)業(yè)士官、干部隨軍家屬等人員，其從異地轉(zhuǎn)入的養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)年限）計(jì)入政府資助年限計(jì)算。

參保人員參加職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)的政府資助資金，按參保人員在本市行政區(qū)域內(nèi)工作時間最長單位的隸屬關(guān)系，由同級財(cái)政全額承擔(dān)。

第三十八條 用人單位和個人參加職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)的，同時參加職工重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助。

職工重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，以上年度本市在崗職工月平均工資為基數(shù)，每人每月繳納0.26％。

職工的職工重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)由用人單位全額負(fù)擔(dān)。

對享受政府專項(xiàng)資金資助職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的參保人員，政府專項(xiàng)資金應(yīng)當(dāng)一并資助相應(yīng)年限的職工重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)。

失業(yè)人員應(yīng)當(dāng)由失業(yè)保險(xiǎn)基金為其繳納職工重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)。

第三十九條 用人單位和個人在參加職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，可以參加職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。用人單位參加職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)以全體職工為整體參保。

職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，以上年度本市在崗職工月平均工資為基數(shù)，每人每月繳納0.5％。

職工的職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)可以由用人單位全額負(fù)擔(dān)，也可以由用人單位按照有關(guān)規(guī)定的程序或者方式，經(jīng)職工代表大會或者全體職工大會討論通過，確定用人單位和職工個人共同分擔(dān)比例。職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位統(tǒng)一繳交，屬于職工個人負(fù)擔(dān)的部分，由用人單位代收代繳。

已參加本市職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)并符合享受職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)待遇條件的退休人員，其應(yīng)當(dāng)繳納的職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由職工重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助基金全額資助繳納。

參加職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的失業(yè)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)繳納職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并從發(fā)放的失業(yè)保險(xiǎn)金中代扣代繳。

第四十條 城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)的具體籌資標(biāo)準(zhǔn)及辦法另行制定。

第四十一條 各級政府和社會醫(yī)療救助金的資助資金應(yīng)當(dāng)按時足額劃入社會保障基金財(cái)政專戶。

具體財(cái)政分擔(dān)辦法、劃撥辦法由市財(cái)政行政管理部門會同市人力資源和社會保障、民政行政管理部門另行制定。

第四十二條 未達(dá)到法定退休年齡的參保人員，因流動就業(yè)從省內(nèi)其他統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)移職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系至本市的，按照省的有關(guān)規(guī)定，本市對參保人員在省內(nèi)其他統(tǒng)籌地區(qū)參加職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)并足額繳費(fèi)的繳費(fèi)年限予以互認(rèn)并累計(jì)計(jì)算。

參保人員將社會醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系從本市轉(zhuǎn)移至市外統(tǒng)籌地區(qū)的，社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在其辦理停保手續(xù)后，根據(jù)個人申請為其出具參保憑證或者辦理社會醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)，并保留其參保信息。

省外統(tǒng)籌地區(qū)的參保人員將社會醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移至本市的，社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照國家和省的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第四章 社會醫(yī)療保險(xiǎn)管理

第四十三條 社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)以下職責(zé)：

（一）辦理本市社會醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)；

（二）負(fù)責(zé)社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付、管理和稽核；

（三）編制社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)、決算，審核支付社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用；

（四）設(shè)立和管理社會醫(yī)療保險(xiǎn)個人賬戶，管理就醫(yī)憑證在社會醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)領(lǐng)域的應(yīng)用；

（五）與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店簽訂社會醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議；

（六）對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店執(zhí)行社會醫(yī)療保險(xiǎn)政策、規(guī)定及履行服務(wù)協(xié)議等情況進(jìn)行日常監(jiān)督檢查、業(yè)務(wù)指導(dǎo)和考核，按照社會醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定和服務(wù)協(xié)議的約定予以處理；

（七）定期向社會公布參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的醫(yī)、藥費(fèi)用總體情況；

（八）負(fù)責(zé)個人權(quán)益記錄管理，向用人單位和參保人員宣傳社會醫(yī)療保險(xiǎn)政策，并提供社會醫(yī)療保險(xiǎn)查詢、咨詢服務(wù)；

（九）負(fù)責(zé)社會醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的應(yīng)用管理；

（十）國家、省和本市規(guī)定的其他職責(zé)。

第四十四條 用人單位和個人應(yīng)當(dāng)遵守以下規(guī)定：

（一）如實(shí)提供資料辦理社會醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)手續(xù)；

（二）按時足額繳納社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；

（三）按照社會醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定使用社會醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金或者個人賬戶資金，按照規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用；

（四）遵守有關(guān)行政管理部門規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店規(guī)章制度；

（五）遵守國家、省和本市社會醫(yī)療保險(xiǎn)的其他規(guī)定。

第四十五條 持有衛(wèi)生計(jì)生行政管理部門或者食品藥品監(jiān)管行政管理部門頒發(fā)的有效執(zhí)業(yè)證件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店，以及經(jīng)軍隊(duì)主管部門批準(zhǔn)有資格開展對外服務(wù)的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以向市人力資源和社會保障行政管理部門提出承擔(dān)社會醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)的申請，由市人力資源和社會保障行政管理部門審查其資格。符合定點(diǎn)資格的，與社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂社會醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議書后確定為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店，由市人力資源和社會保障行政管理部門向社會公布。

承擔(dān)特殊病種、診療科目、配藥等基本醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者零售藥店，由市人力資源和社會保障行政管理部門在取得社會醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格機(jī)構(gòu)的范圍內(nèi)確定，并由社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與其簽訂協(xié)議。

第四十六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)具備以下條件：

（一）遵守國家、省和本市有關(guān)醫(yī)療服務(wù)及物價(jià)管理的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度；

（二）取得執(zhí)業(yè)許可證并正式營業(yè)的時限、醫(yī)療服務(wù)場地使用權(quán)和面積、在冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)量等符合社會醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定；

（三）診療科目、科室設(shè)置、人員配置、設(shè)備配備、技術(shù)水平、服務(wù)設(shè)施、備藥數(shù)量及質(zhì)量和管理水平等符合衛(wèi)生計(jì)生行政管理部門有關(guān)法律法規(guī)的要求，滿足社會醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的醫(yī)療服務(wù)需求；

（四）信息系統(tǒng)等條件能滿足社會醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員就醫(yī)管理及費(fèi)用結(jié)算需求；

（五）醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其職工已按照規(guī)定參加本市社會保險(xiǎn)，并按時足額繳納社會保險(xiǎn)費(fèi)；

（六）醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人及相關(guān)人員熟悉本市社會醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定與基本操作，熟悉醫(yī)療衛(wèi)生的政策、法規(guī)。

對符合條件的鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、村衛(wèi)生站及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，市人力資源和社會保障行政管理部門應(yīng)當(dāng)給予優(yōu)先定點(diǎn)。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因違規(guī)被社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議的，由市人力資源和社會保障行政管理部門取消定點(diǎn)資格，且在之后的3個年度內(nèi)不得申報(bào)定點(diǎn)資格。

第四十七條 定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)具備以下條件：

（一）遵守藥品管理及物價(jià)管理等法律法規(guī)，嚴(yán)格規(guī)范藥品進(jìn)貨渠道，對藥品購進(jìn)、銷售、庫存實(shí)行計(jì)算機(jī)管理，有健全和完善的藥品質(zhì)量保證制度和設(shè)施；

（二）經(jīng)營場所使用權(quán)、面積和布局符合社會醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，并正式營業(yè)，且近一年內(nèi)在食品藥品監(jiān)管等行政管理部門無違法違規(guī)記錄；

（三）符合食品藥品監(jiān)管行政管理部門有關(guān)法律法規(guī)的要求，銷售藥品服務(wù)設(shè)施及信息管理系統(tǒng)等能滿足社會醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員對銷售藥品服務(wù)、藥品費(fèi)用結(jié)算及監(jiān)督管理要求；

（四）零售藥店及其職工已按照規(guī)定參加本市社會保險(xiǎn)，并按時足額繳納社會保險(xiǎn)費(fèi)；

（五）零售藥店負(fù)責(zé)人及相關(guān)人員了解社會醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定與基本操作，熟悉藥品管理與銷售的政策、法規(guī)；

（六）在經(jīng)營場所內(nèi)設(shè)置醫(yī)療保險(xiǎn)專用收費(fèi)系統(tǒng)，并與社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)控系統(tǒng)連通，杜絕使用參保人員個人賬戶資金支付日用品、食品等非醫(yī)療用品費(fèi)用或者套取現(xiàn)金。

現(xiàn)有的定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)在2015年12月31日之前設(shè)置醫(yī)療保險(xiǎn)專用收費(fèi)系統(tǒng)，并與社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)控系統(tǒng)連通。逾期未整改的，由社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議。

定點(diǎn)零售藥店因違規(guī)被社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議的，由市人力資源和社會保障行政管理部門取消定點(diǎn)資格。被取消定點(diǎn)資格的零售藥店，當(dāng)事零售藥店以及其企業(yè)負(fù)責(zé)人開辦的其他零售藥店，在之后的3個年度內(nèi)不得申報(bào)定點(diǎn)資格；連鎖經(jīng)營企業(yè)在1個年度內(nèi)累計(jì)被取消定點(diǎn)資格2家及以上的，其開辦的其他連鎖藥店在之后的3個年度內(nèi)不得申報(bào)定點(diǎn)資格。

第四十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店標(biāo)牌由市人力資源和社會保障行政管理部門委托社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一制作、管理、頒發(fā)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)妥善保管、維護(hù)，不得復(fù)制、偽造、轉(zhuǎn)讓或者損毀，遺失或者意外損毀應(yīng)當(dāng)及時向社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告，并予以相應(yīng)處理。

社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)終止或者解除協(xié)議后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店應(yīng)當(dāng)將標(biāo)牌交回社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)處理。

第四十九條 社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行年度綜合考核，考核內(nèi)容包括：

（一）社會醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)管理情況；

（二）為參保人員提供社會醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)情況；

（三）定點(diǎn)零售藥店經(jīng)營質(zhì)量管理情況；

（四）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用控制情況；

（五）社會醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)及管理情況；

（六）屬于社會醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍的其他情況。

第五十條 參保人員就醫(yī)實(shí)行全市統(tǒng)一的社會醫(yī)療保險(xiǎn)憑證管理。

參保人員到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或者到定點(diǎn)零售藥店購藥、配藥，須出示有效的社會醫(yī)療保險(xiǎn)憑證，并配合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行身份的核對；在其出示有效的社會醫(yī)療保險(xiǎn)憑證前，就醫(yī)、購藥和配藥所發(fā)生的費(fèi)用全部由參保人員自行承擔(dān)。

急診入院或者由于昏迷等意識不清等情況不能當(dāng)場出示的，應(yīng)當(dāng)在入院3日內(nèi)補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)，家屬或者其他陪同人員應(yīng)當(dāng)配合辦理相關(guān)手續(xù)。

第五十一條 經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生診斷需要住院治療的參保人員，可以自主選擇本市任一住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

參保人員應(yīng)當(dāng)配合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行衛(wèi)生計(jì)生行政管理部門規(guī)定的入院、出院標(biāo)準(zhǔn)及住院管理規(guī)定。住院治療符合出院標(biāo)準(zhǔn)不按規(guī)定出院的，自定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)囑出院日期之次日起發(fā)生的費(fèi)用，社會醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。

住院參保人員必需使用屬個人自費(fèi)的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和昂貴特殊醫(yī)用材料的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須經(jīng)參保人員或者家屬同意并簽字。

參保人員出院時，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具出院醫(yī)囑中，出院帶藥的品種和數(shù)量應(yīng)當(dāng)符合本次就診疾病病情所需，一般不超過7日量。出院醫(yī)囑開具的診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用，社會醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。

第五十二條 參保人員跨年度連續(xù)住院、進(jìn)行門診特定項(xiàng)目治療的，其上年度發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用原則上轉(zhuǎn)到新年度結(jié)算；參保人員需分年度累計(jì)醫(yī)療費(fèi)用的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請分段結(jié)算。統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)按照入院或者開始治療時當(dāng)年度的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。

第五十三條 參保人員在住院期間因病情需要轉(zhuǎn)院治療的，其起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用按一次住院計(jì)算。轉(zhuǎn)入醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)高于轉(zhuǎn)出醫(yī)院的，參保人員須在轉(zhuǎn)入醫(yī)院補(bǔ)交起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用差額；低于轉(zhuǎn)出醫(yī)院的，不需另付起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。

第五十四條 參保人員在年度內(nèi)發(fā)生社會醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種變更的，按照參加不同險(xiǎn)種期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用分別計(jì)算，并分別累計(jì)年度最高支付限額。

參保人員在住院期間發(fā)生社會醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種待遇變更的，須辦理醫(yī)療費(fèi)用分段結(jié)算，醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)按照辦理結(jié)算時應(yīng)享受的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，其起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用按一次住院計(jì)算，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別計(jì)算住院人次。

第五十五條 經(jīng)指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診符合指定單病種、門診特定項(xiàng)目、門診指定慢性病準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的參保人員，可以按照規(guī)定到指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)?？凭歪t(yī)。

第五十六條 參保人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定在選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者指定?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行普通門診就醫(yī)。

參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)每次處方藥量：處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于已明確的慢性病、老年病或者特殊情況，處方用量可以適當(dāng)延長，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。

第五十七條 參保人員在境內(nèi)異地居住、異地工作、外出學(xué)習(xí)或者學(xué)生休假休學(xué)期間就醫(yī)，以及在境內(nèi)因公出差或者探親、旅游期間急診就醫(yī)，在異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的屬于本市社會醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定予以報(bào)銷。

職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金對參保人員異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用的支付標(biāo)準(zhǔn)，按照本市同級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金對參保人員異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用的支付標(biāo)準(zhǔn)，按照城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第五十八條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)市人力資源和社會保障行政管理部門確定的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及付費(fèi)方式與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

市人力資源和社會保障行政管理部門根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格變化、醫(yī)療技術(shù)發(fā)展水平和社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余等情況，適時調(diào)整社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。

第五十九條 有關(guān)就醫(yī)管理辦法、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式和辦法，由市人力資源和社會保障行政管理部門會同財(cái)政、衛(wèi)生計(jì)生行政管理部門另行制定。

第五章 社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金

第六十條 醫(yī)療保險(xiǎn)基金包括職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金，納入社會保障基金財(cái)政專戶。

職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金范圍涵蓋職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)、職工重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助、職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，其中職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金包括統(tǒng)籌基金和個人賬戶。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金范圍涵蓋城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)。

醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)分別建賬，分賬核算，實(shí)行收支兩條線管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用。

第六十一條 醫(yī)療保險(xiǎn)基金的銀行計(jì)息按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，醫(yī)療保險(xiǎn)基金免征稅、費(fèi)。

第六十二條 社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真執(zhí)行社會保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度，按年度編制醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)算。

社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制的醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算，經(jīng)市人力資源和社會保障、財(cái)政行政管理部門審核后，按照程序報(bào)批。

第六十三條 社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)做好醫(yī)療保險(xiǎn)基金會計(jì)核算和財(cái)務(wù)統(tǒng)計(jì)分析工作，認(rèn)真落實(shí)社會保險(xiǎn)基金會計(jì)制度，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金會計(jì)核算工作。

第六十四條 在保證基金安全的前提下，由市財(cái)政行政管理部門會同市人力資源和社會保障行政管理部門，根據(jù)國家規(guī)定制定醫(yī)療保險(xiǎn)基金的保值增值計(jì)劃并組織實(shí)施。

第六十五條 市人力資源和社會保障行政管理部門應(yīng)當(dāng)建立用人單位、參保人員、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店遵守醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理制度的社會誠信管理體系，將其遵紀(jì)守法、誠實(shí)守信等情況依法納入社會誠信管理體系。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店由于違反醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理規(guī)定而受到行政處罰的，市人力資源和社會保障行政管理部門應(yīng)當(dāng)向社會公布。

第六章 附則

第六十六條 本辦法所稱的參保人員，是指參加本市社會醫(yī)療保險(xiǎn)并按時足額繳費(fèi)的人員。

本辦法所稱的基本醫(yī)療費(fèi)用，是指屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍、診療項(xiàng)目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，但不含個人按照規(guī)定比例先自付的費(fèi)用以及超限額標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用。

本辦法所稱的職工醫(yī)保年度，是指每年7月1日至次年6月30日。

本辦法所稱的居民醫(yī)保年度，是指每年1月1日至12月31日。

本辦法所稱的社會申辦退休人員，是指參加職工養(yǎng)老保險(xiǎn)的非在職人員，達(dá)到法定退休年齡后，經(jīng)核準(zhǔn)在本市行政區(qū)域內(nèi)的社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月領(lǐng)取職工養(yǎng)老保險(xiǎn)基本養(yǎng)老金的退休人員。

第六十七條 離休人員、老紅軍以及符合規(guī)定的一至六級殘疾軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按照原資金渠道解決。

第六十八條 用人單位可以自行建立單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

企業(yè)或者自收自支事業(yè)單位繳納職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和自行建立單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度的費(fèi)用，在本單位上年度工資總額5％以內(nèi)的部分，按照財(cái)務(wù)有關(guān)規(guī)定列支；財(cái)政核補(bǔ)事業(yè)單位的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)在本單位上年度工資總額5％以內(nèi)部分，在事業(yè)支出或者經(jīng)營支出的社會保障費(fèi)中列支。財(cái)務(wù)處理與稅收規(guī)定不一致的，按照稅收規(guī)定在計(jì)算企業(yè)所得稅時作納稅調(diào)整處理。

其他用人單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)的列支渠道參照執(zhí)行。

第六十九條 依法獲得相關(guān)就業(yè)證件和外國人居留證件并在本市合法就業(yè)的外國人，應(yīng)當(dāng)按照本辦法參加職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)，享受職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

在本市合法就業(yè)的港、澳、臺同胞參照前款規(guī)定執(zhí)行。

國家另有規(guī)定的，按照國家規(guī)定執(zhí)行。

第七十條 本辦法自2015年7月1日起施行。本辦法施行前，社會醫(yī)療保險(xiǎn)的征繳和待遇標(biāo)準(zhǔn)仍按照原標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

廣州市人民政府辦公廳秘書處 2015年5月31日印發(fā)