穗府辦〔2015〕41號  廣州市職工生育保險實施辦法

            廣州市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣州市職工生育保險實施辦法的通知

各區(qū)人民政府，市政府各部門、各直屬機(jī)構(gòu)： 

《廣州市職工生育保險實施辦法》業(yè)經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。執(zhí)行中遇到的問題，請徑向市人力資源和社會保障局反映。

                                廣州市人民政府辦公廳

                                    2015年8月4日

                       廣州市職工生育保險實施辦法

第一條 為使職工在生育期間獲得基本的和生活保障，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《女職工保護(hù)特別規(guī)定》、《廣東省職工生育保險規(guī)定》等、法規(guī)、規(guī)章，結(jié)合本市實際，制定本辦法。

第二條 本市行政區(qū)域內(nèi)的國家機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、基金會、律師事務(wù)所、會計師事務(wù)所等組織和有雇工的個體工商戶（以下統(tǒng)稱用人單位），應(yīng)當(dāng)為本單位的全部職工（含雇工，以下統(tǒng)稱職工）參加生育保險，并按規(guī)定繳納生育保險費。

第三條 用人單位及其職工在用人單位注冊登記地所在區(qū)參加生育保險。用人單位為國家機(jī)關(guān)、人民團(tuán)體的，在單位所在地的區(qū)參加生育保險。

中央駐粵單位、省屬單位及其職工，有非軍籍職工的軍隊、武警部隊所屬用人單位及其非軍籍職工，在本市參加社會醫(yī)療保險的，同時在本市參加生育保險。

第四條 市社會保險行政主管部門負(fù)責(zé)本辦法的組織實施，并負(fù)責(zé)本市生育保險管理工作。各區(qū)社會保險行政主管部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的生育保險管理工作。

社會保險費征收機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)生育保險費征收等工作。

市（區(qū)）社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體承辦生育保險參保登記、生育保險費核定、個人權(quán)益記錄、生育保險待遇支付等事務(wù)，負(fù)責(zé)提供生育保險業(yè)務(wù)咨詢、信息查詢等服務(wù)。

市（區(qū)）發(fā)展改革、財政、衛(wèi)生計生、審計、工商、食品藥品監(jiān)管、地稅、工會、婦聯(lián)等有關(guān)部門，按照各自職責(zé)分工，協(xié)同實施本辦法。

第五條 生育保險基金按照以支定收、收支平衡的原則籌集和使用。生育保險費由用人單位繳納，職工個人不繳費。

當(dāng)生育保險基金出現(xiàn)收不抵支時，由各級財政給予補足。

第六條 生育保險基金由以下各項資金構(gòu)成：

（一）生育保險費；

（二）生育保險基金的利息；

（三）滯納金；

（四）財政；

（五）依法納入生育保險基金的其他資金。

第七條 用人單位應(yīng)當(dāng)按本單位上月全部在職職工工資總額0.85％的比例，按月繳納生育保險費。

用人單位上月職工工資總額超過本市上年度在崗職工月平均工資的3倍乘以本單位職工人數(shù)之積的，超過部分不計算為繳費基數(shù)。

用人單位無上月職工工資總額的，以本單位本月職工工資總額為繳費基數(shù)。

第八條 本市生育保險基金實行市級統(tǒng)籌，統(tǒng)一籌集、統(tǒng)一管理。

生育保險基金納入社會保障基金財政專戶，實行收支兩條線管理，分賬核算，?？顚Ｓ?，任何單位和個人不得擠占挪用。

第九條 用人單位已為其全部職工參加本市生育保險，并按時足額繳納生育保險費的，其職工（以下統(tǒng)稱參保人）按規(guī)定享受相應(yīng)的生育保險待遇。

本市生育保險待遇項目包括生育醫(yī)療費用（含生育的醫(yī)療費用和計劃生育手術(shù)的醫(yī)療費用，下同）和生育津貼。

第十條 生育保險基金支付參保人生育醫(yī)療費用應(yīng)當(dāng)符合國家和省規(guī)定的生育保險藥品目錄和基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)（以下統(tǒng)稱“三個目錄”）的規(guī)定。

參保人按規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的、符合診療規(guī)范和“三個目錄”范圍的以下醫(yī)療費用，由生育保險基金支付：

（一）生育的醫(yī)療費用：女職工在孕產(chǎn)期內(nèi)因懷孕、分娩發(fā)生的醫(yī)療費用，包括符合規(guī)定的產(chǎn)前檢查的費用，終止妊娠的費用，分娩住院期間的接生費、手術(shù)費、住院費、藥費及診治妊娠合并癥、并發(fā)癥的費用。產(chǎn)前檢查項目按照《廣東省人力資源和社會保障廳關(guān)于職工生育保險產(chǎn)前檢查項目的通知》（粵人社規(guī)〔2014〕6號）的規(guī)定執(zhí)行。產(chǎn)前檢查項目分為常規(guī)項目和備查項目，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)產(chǎn)科行業(yè)規(guī)范和參保人妊娠的實際需要確定檢查項目及其檢查次數(shù)。

（二）計劃生育手術(shù)的醫(yī)療費用：包括職工放置或者取出宮內(nèi)節(jié)育器，施行輸卵管、輸精管結(jié)扎或者復(fù)通手術(shù)、人工流產(chǎn)、引產(chǎn)術(shù)等發(fā)生的醫(yī)療費用。

（三）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他項目費用。

參保人在生育期間發(fā)生的不屬于生育保險基金支付范圍的醫(yī)療費用，按規(guī)定納入社會醫(yī)療保險基金支付范圍。

第十一條 以下費用生育保險基金不予支付：

（一）因醫(yī)療事故依法應(yīng)由事故責(zé)任方承擔(dān)的生育醫(yī)療費用；

（二）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生或者計劃生育技術(shù)服務(wù)項目負(fù)擔(dān)的費用；

（三）應(yīng)當(dāng)由社會醫(yī)療保險基金或者工傷保險基金支付的費用；

（四）在國外或者港澳臺地區(qū)發(fā)生的生育醫(yī)療費用；

（五）參保人或其親屬自主選擇的特殊醫(yī)療服務(wù)或超規(guī)定范圍的診療費用及服務(wù)設(shè)施費用；

（六）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定不應(yīng)當(dāng)由生育保險基金支付的其他費用。

第十二條 生育津貼由生育保險基金按照參保人生育或者施行計劃生育手術(shù)時用人單位上年度職工月平均工資除以30再乘以規(guī)定的假期天數(shù)計發(fā)。

用人單位上年度職工月平均工資，按照社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定的本單位上一自然年度參保職工各月工資總額之和除以其各月參保職工數(shù)之和確定。用人單位無上年度職工月平均工資的，生育津貼以本單位本年度職工月平均工資為基數(shù)計算。

第十三條 參保人享受生育津貼的假期天數(shù)，按照下列規(guī)定計算：

（一）參保人生育假期：順產(chǎn)的，98天；難產(chǎn)（剖腹產(chǎn)、會陰Ⅲ度破裂）另加30天；吸引產(chǎn)、鉗產(chǎn)、臀位牽引產(chǎn)另加15天；生育多胞胎的，每多生育1個嬰兒，增加15天。懷孕2個月以下流產(chǎn)的，15天；懷孕2個月以上4個月以下流產(chǎn)的，30天；懷孕4個月以上（含4個月）至7個月以下流產(chǎn)的，45天；懷孕滿7個月以上發(fā)生死胎和早產(chǎn)不成活的，75天。參保人因生育而導(dǎo)致死亡，享受生育津貼的假期按產(chǎn)前15天及產(chǎn)后至死亡時的實際天數(shù)計算。

（二）參保人計劃生育手術(shù)假期：取出宮內(nèi)節(jié)育器的，2天；放置宮內(nèi)節(jié)育器的，3天；施行輸卵管結(jié)扎的，30天；施行輸精管結(jié)扎的，10天；施行輸卵管或者輸精管復(fù)通手術(shù)的，14天。同時施行上述兩種節(jié)育手術(shù)的，合并計算假期。

（三）屬于計劃生育獎勵假期或晚婚、晚育獎勵假期以及看護(hù)假期，參保人不享受生育津貼，由用人單位按有關(guān)規(guī)定支付產(chǎn)假工資。

國家、省、市對生育休假或者計劃生育手術(shù)休假作出新規(guī)定的，從其規(guī)定。

第十四條 參保人根據(jù)相關(guān)規(guī)定享受產(chǎn)假或者計劃生育手術(shù)休假期間，生育保險基金按以下規(guī)定計發(fā)生育津貼：

（一）參保人參加本市生育保險累計繳費滿1年的，其應(yīng)當(dāng)享受的生育津貼，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月計發(fā)給用人單位。

（二）參保人在享受生育保險待遇期間，用人單位停止為其繼續(xù)繳納生育保險費的，從停止繳費當(dāng)月起，生育保險基金停止對用人單位支付生育津貼，欠繳費期間參保人的產(chǎn)假工資由用人單位支付。

第十五條 參保人參加本市生育保險累計繳費滿1年的，用人單位應(yīng)當(dāng)在參保人生育或者施行計劃生育手術(shù)的次月起1年內(nèi)，向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請支付生育津貼，并應(yīng)當(dāng)提供如下資料：

（一）享受生育保險待遇申請表；

（二）參保人有效身份證件（原件核實后存留復(fù)印件）；

（三）嬰兒出生醫(yī)學(xué)證明或者死亡證明；

（四）符合計劃生育規(guī)定的證明材料（原件核實后存留復(fù)印件）；

（五）難產(chǎn)、生育多胞胎或者終止妊娠或者計劃生育手術(shù)的，還應(yīng)當(dāng)提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷證明。

第十六條 參保人參加本市生育保險累計繳費未滿1年的，用人單位應(yīng)當(dāng)在其累計繳費滿12個月之后的1年內(nèi)，向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請支付生育津貼。用人單位申請支付此類參保人的生育津貼，應(yīng)當(dāng)按本辦法第十五條的規(guī)定提供資料外，還須補充以下資料：

（一）勞動合同或者用人單位的招錄證明。屬于勞務(wù)派遣的，還需提供勞務(wù)派遣協(xié)議；

（二）職工期間的工資支付憑證；

（三）用人單位的營業(yè)執(zhí)照、登記證書或者機(jī)構(gòu)代碼證。

第十七條 用人單位逾期未提供申請支付生育津貼資料的，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不再支付其參保人的生育津貼。

社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到用人單位申請支付生育津貼的資料后，經(jīng)審核符合支付條件的，應(yīng)當(dāng)在收到申請之日起30日內(nèi)支付生育津貼；不符合支付條件的，應(yīng)當(dāng)在30日內(nèi)作出不予支付的書面決定并說明理由和依據(jù)。

第十八條 市社會保險行政主管部門負(fù)責(zé)確定本市生育保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡稱定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)）。社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確服務(wù)項目、雙方權(quán)利、義務(wù)、責(zé)任及有關(guān)費用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)等事宜，并將定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名單向社會公布。

第十九條 參保人參加本市生育保險累計繳費滿1年的，應(yīng)當(dāng)于妊娠滿12周后，按以下辦法辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)：

（一）參保人應(yīng)當(dāng)自主選定本市一家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)，并按規(guī)定提供有關(guān)資料。

（二）辦理參保人就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將參保人的有關(guān)資料即時傳遞給社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

（三）經(jīng)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核符合享受生育保險待遇條件的，即在生育保險信息系統(tǒng)中作出標(biāo)識，傳遞給辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，該機(jī)構(gòu)即成為參保人“選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)”。

（四）辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)的參保人首次在選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)前檢查時，由選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)為其打印確認(rèn)回執(zhí)，作為參保人的就醫(yī)憑證。

（五）參保人在享受生育醫(yī)療費用待遇期間，原則上不得改變選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)。因醫(yī)療條件限制、住所變化等特殊事由確需變更選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)持原就醫(yī)確認(rèn)憑證和變更事由的相關(guān)憑證，向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理變更手續(xù)。

（六）辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)應(yīng)當(dāng)提供以下資料：

1.辦理生育保險就醫(yī)確認(rèn)申請表；

2.《廣州市孕產(chǎn)婦保健系統(tǒng)管理手冊》；

3.符合計劃生育規(guī)定的證明（原件核實后存留復(fù)印件）；

4.有效身份證件（原件核實后存留復(fù)印件）；

5.近期證件照片。

第二十條 參保人享受本市生育保險待遇應(yīng)當(dāng)執(zhí)行以下就醫(yī)管理規(guī)定：

（一）參保人須在辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)的選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)前檢查和分娩。參保人選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其同一法人機(jī)構(gòu)管理的本市其他同等級別的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)即可視同參保人的選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下統(tǒng)稱視同選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)）。參保人因急診分娩可在非選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，待病情穩(wěn)定后應(yīng)及時轉(zhuǎn)往選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

（二）參保人需流產(chǎn)、引產(chǎn)或施行計劃生育手術(shù)的，不需辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)，憑符合計劃生育規(guī)定的證明材料，自主選擇本市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

（三）參保人因病情需要轉(zhuǎn)往高一級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)？贫c醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，須經(jīng)轉(zhuǎn)出定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)科室申請、報該機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)科同意。轉(zhuǎn)院時，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)須分別填寫《廣州市職工生育保險參保人轉(zhuǎn)院登記表》（以下簡稱《轉(zhuǎn)院登記表》）。

（四）參保人因特殊情況需在異地產(chǎn)檢、分娩或?qū)嵤┯媱澤?，須在異地就醫(yī)前經(jīng)單位確認(rèn)填寫《廣州市職工生育保險參保人異地就醫(yī)申請表》（以下簡稱《異地就醫(yī)申請表》），并攜相關(guān)資料，經(jīng)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核同意后，可按規(guī)定享受生育保險待遇。

第二十一條 參保人就醫(yī)發(fā)生的符合生育保險規(guī)定的生育醫(yī)療費用，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按生育的醫(yī)療費用和計劃生育手術(shù)的醫(yī)療費用平均定額標(biāo)準(zhǔn)（以下簡稱定額標(biāo)準(zhǔn)）結(jié)算。其中，生育的醫(yī)療費用定額標(biāo)準(zhǔn)按“產(chǎn)前檢查費用定額標(biāo)準(zhǔn)”和“住院分娩費用定額標(biāo)準(zhǔn)”分別確定。

定額標(biāo)準(zhǔn)由市社會保險行政主管部門另行確定，并由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議實施。

嚴(yán)重高危妊娠病種范圍參照市衛(wèi)生計生行政主管部門編制的《廣州市高危妊娠管理辦法》的規(guī)定執(zhí)行。

參保人辦理就醫(yī)確認(rèn)后在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的生育醫(yī)療費用總額在1萬元（含1萬元）以內(nèi)的，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算；超過1萬元的部分，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，按服務(wù)項目方式結(jié)算。

參保人自主選擇“無痛分娩”等特殊醫(yī)療服務(wù)，超過基本醫(yī)療服務(wù)或“三個目錄”規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的費用部分，由參保人負(fù)擔(dān)；參保人自主選擇“三個目錄”規(guī)定范圍以外的高新技術(shù)服務(wù)費用，由參保人全額負(fù)擔(dān)。

第二十二條 參保人按規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的生育醫(yī)療費用，屬于個人支付的，由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)向個人收??；應(yīng)由生育保險基金支付的，由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行記賬，每月匯總后，提供《廣州市職工生育保險醫(yī)療費結(jié)算申報表》及病歷等相關(guān)資料，向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報結(jié)算。

參保人在多家視同選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的生育醫(yī)療費用（含產(chǎn)前檢查等費用），由參保人選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)并賬，按一個生育人次相應(yīng)產(chǎn)式（或者術(shù)式）的定額標(biāo)準(zhǔn)，向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報結(jié)算。

第二十三條 轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別憑《轉(zhuǎn)院登記表》向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報結(jié)算費用。社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按定額標(biāo)準(zhǔn)與轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別結(jié)算。參保人在轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的生育醫(yī)療費用未達(dá)到定額標(biāo)準(zhǔn)70％的（不含70％），按實際費用結(jié)算；達(dá)到70％以上的按定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。

第二十四條 在一個社會保險年度內(nèi)，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)且無違反生育保險規(guī)定，參保人實際發(fā)生的生育醫(yī)療費用總額達(dá)到定額償付總額90％以上的，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按定額標(biāo)準(zhǔn)全額償付；未達(dá)到定額償付總額90％的（不含90％），按實際費用額償付。

第二十五條 參保人因急診在非選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、經(jīng)批準(zhǔn)在異地就醫(yī)以及其他符合規(guī)定情形發(fā)生的生育醫(yī)療費用，可憑相關(guān)資料向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請報銷。經(jīng)審核后，屬于符合規(guī)定的費用低于本市同等級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)定額標(biāo)準(zhǔn)的，按實際報銷；高于定額標(biāo)準(zhǔn)的，按定額標(biāo)準(zhǔn)報銷。

參保人已在選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受產(chǎn)前檢查待遇的，只給予報銷相應(yīng)住院分娩費用，屬于符合規(guī)定的實際住院分娩費用低于本市同等級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩費用定額標(biāo)準(zhǔn)的，按實際報銷；高于定額標(biāo)準(zhǔn)的，按定額標(biāo)準(zhǔn)報銷。

第二十六條 參保人參加本市生育保險累計繳費滿1年、未辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)或未按規(guī)定就醫(yī)的，可在其分娩、人流、計劃生育手術(shù)后1年內(nèi)，由用人單位或參保人憑相關(guān)資料向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請支付一次性生育醫(yī)療費用補貼。補貼限額標(biāo)準(zhǔn)為本市同等級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)定額標(biāo)準(zhǔn)的60％。

第二十七條 在參加本市生育保險期間妊娠或施行計劃生育手術(shù)但累計繳費未滿1年的，可待其累計繳費滿12個月后的1年內(nèi)，由用人單位憑相關(guān)資料向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請報銷，限額報銷標(biāo)準(zhǔn)為本市同等級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)定額標(biāo)準(zhǔn)的80％。

第二十八條 參保人或用人單位申請報銷生育醫(yī)療費用應(yīng)當(dāng)提供以下資料：

（一）生育保險待遇申請表；

（二）醫(yī)療收費票據(jù)原件；

（三）醫(yī)療收費明細(xì)清單；

（四）醫(yī)院病歷及診斷證明；

（五）符合計劃生育規(guī)定的證明材料；

（六）屬異地就醫(yī)的，需提供異地就醫(yī)申請表；

（七）參保人累計繳納生育保險費滿12個月之后申請報銷生育醫(yī)療費用的，還須補充勞動合同或者用人單位的招錄證明，屬于勞務(wù)派遣的，還需提供勞務(wù)派遣協(xié)議，職工就業(yè)期間的工資支付憑證，用人單位的營業(yè)執(zhí)照、登記證書或者機(jī)構(gòu)代碼證。

第二十九條 參加本市生育保險的男職工的未就業(yè)配偶（以下簡稱未就業(yè)配偶），同時具備以下條件的，可按規(guī)定享受本市生育保險待遇：

（一）未就業(yè)配偶持有效的本市失業(yè)登記證件；

（二）未就業(yè)配偶未享受本市或戶籍所在地的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（含城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療）待遇。

第三十條 未就業(yè)配偶只可享受本市生育醫(yī)療費用待遇，不享受生育津貼待遇。未就業(yè)配偶享受生育醫(yī)療費用的待遇標(biāo)準(zhǔn)，參照本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險生育醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。具體標(biāo)準(zhǔn)如下：

（一）符合規(guī)定的產(chǎn)前檢查醫(yī)療費用，由生育保險基金按每人每孕次300元的標(biāo)準(zhǔn)限額支付。

（二）終止妊娠或者施行計劃生育手術(shù)發(fā)生的屬于符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用，由生育保險基金按50％的標(biāo)準(zhǔn)支付。

（三）住院期間發(fā)生的符合規(guī)定的生育醫(yī)療費用，由生育保險基金按一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)85％、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)70％、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)55％的比例支付。

（四）生育保險基金對未就業(yè)配偶發(fā)生的門診和住院生育醫(yī)療費用的支付限額，參照本市同等級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)定額標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

第三十一條 未就業(yè)配偶的就醫(yī)管理和生育醫(yī)療費用零星報銷標(biāo)準(zhǔn)，參照參保人的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三十二條 未就業(yè)配偶享受生育醫(yī)療費用待遇，由參保男職工的用人單位辦理申領(lǐng)手續(xù)。辦理未就業(yè)配偶待遇申領(lǐng)手續(xù)所需資料，除按參保人的資料要求外，還需提供如下資料：

（一）本市失業(yè)登記證明資料；

（二）與參保男職工配偶關(guān)系的證明資料；

（三）戶籍所在地的縣以上社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或衛(wèi)生部門出具的未參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（含城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療）的證明資料。

第三十三條 在本市用人單位合法就業(yè)并按規(guī)定參加本市生育保險的外國（境）籍人員，按以下規(guī)定享受生育保險待遇：

（一）夫婦雙方均為外國（境）籍人員的，不受我國計劃生育的調(diào)整，在本市享受生育保險待遇的次數(shù)（不包含終止妊娠、計劃生育手術(shù)）最多不得超過兩次。

（二）外國（境）籍人員在國外或者港澳臺地區(qū)發(fā)生的生育醫(yī)療費用，生育保險基金不予支付。

（三）未婚外國（境）籍人員生育的，不得享受生育保險待遇。

外國（境）籍人員申請享受本市生育保險待遇除按本辦法規(guī)定提供資料外，還須提供合法就業(yè)證明資料和夫妻雙方有效護(hù)照或港澳臺通行證；夫婦一方為本國公民的，還應(yīng)當(dāng)提供符合計劃生育規(guī)定的證明。

第三十四條 職工失業(yè)前已參加本市生育保險的，在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間可按照本市生育保險的相關(guān)規(guī)定享受生育醫(yī)療費用待遇。

第三十五條 參保人達(dá)到法定退休年齡人員在享受按月領(lǐng)取本市養(yǎng)老待遇期間，可按規(guī)定享受本市生育醫(yī)療費用待遇。

第三十六條 參保人按照規(guī)定享受產(chǎn)假或者計劃生育手術(shù)休假期間，用人單位因被吊銷營業(yè)執(zhí)照、責(zé)令關(guān)閉、撤銷等客觀原因，停止為其繳納生育保險費、并未支付產(chǎn)假工資的，參保人可按規(guī)定繼續(xù)享受本市生育津貼待遇。

參保人按照前款規(guī)定申報支付生育津貼的，應(yīng)當(dāng)在產(chǎn)假或者計劃生育手術(shù)休假結(jié)束后1年內(nèi)，向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供本辦法規(guī)定的資料外，還需提交相關(guān)勞動合同、勞務(wù)派遣協(xié)議或者用人單位的招錄證明、用人單位未支付生育津貼的證明資料。

第三十七條 社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到參保人或用人單位申報支付生育醫(yī)療費用待遇資料后，經(jīng)審核符合支付條件的，應(yīng)當(dāng)在30日內(nèi)支付有關(guān)費用；不符合支付條件的，應(yīng)當(dāng)在30日內(nèi)作出不予支付的書面決定并說明理由和依據(jù)。

第三十八條 市社會保險、財政、審計行政主管部門應(yīng)當(dāng)按照各自職責(zé)，對生育保險基金的收支、管理和投資運營情況實施監(jiān)督。

社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、社會保險費征收機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時核查用人單位申報、繳納生育保險費的真實信息，監(jiān)督用人單位依法參加生育保險。

社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對用人單位申請享受生育保險待遇的有關(guān)資料依法審核，必要時還應(yīng)當(dāng)對有關(guān)情況進(jìn)行實地核查。發(fā)現(xiàn)有違法情形的，應(yīng)當(dāng)及時移送社會保險行政主管部門依法處理。

第三十九條 用人單位應(yīng)當(dāng)將繳納生育保險費的有關(guān)情況告知職工本人，接受職工監(jiān)督。

社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期向社會公布生育保險基金的收入、支出、結(jié)余和收益情況，接受社會監(jiān)督。

定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、負(fù)責(zé)計劃生育工作的部門或者機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)有違反生育保險規(guī)定的行為的，應(yīng)當(dāng)及時將有關(guān)情況告知社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

任何組織或者個人對違反生育保險政策、法規(guī)的行為，有權(quán)向社會保險行政主管部門或者其他有關(guān)部門、機(jī)構(gòu)舉報、投訴。社會保險行政主管部門或者其他有關(guān)部門、機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時依法處理。

第四十條 用人單位未按規(guī)定為職工辦理生育保險參保登記或者未按時足額繳費造成職工不能享受生育保險待遇的，由用人單位按本辦法規(guī)定的待遇項目和標(biāo)準(zhǔn)向職工支付相關(guān)費用。

用人單位未如實申報單位的繳費工資總額而導(dǎo)致職工生育保險待遇權(quán)益受損的，由用人單位承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

第四十一條 以欺詐、偽造證明資料或者其他不正當(dāng)手段騙取生育保險待遇的，按照《中華人民共和國社會保險法》第八十八條規(guī)定處理。

第四十二條 市社會保險行政主管部門可根據(jù)本辦法制定配套服務(wù)管理辦法。

第四十三條 關(guān)于假期“月數(shù)”的計算方法：按產(chǎn)科學(xué)的概念，7天為一孕周，4周為一孕月計算。

第四十四條 本辦法自2015年10月1日起施行。有效期為5年。有效期屆滿，或者本辦法施行過程中，可根據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)調(diào)整或者實際情況變化予以修訂。自本辦法實施之日起，與本辦法不一致的本市生育保險有關(guān)規(guī)定同時廢止。

廣州市人民政府辦公廳秘書處 2015年8月11日印發(fā)

   廣州市醫(yī)療保險服務(wù)管理局關(guān)于印發(fā)《廣州市職工生育保險實施辦法》業(yè)務(wù)經(jīng)辦操作指引的通知

                       穗醫(yī)管〔2015〕116號

各生育保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

為貫徹落實《廣州市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣州市職工生育保險實施辦法的通知》（穗府辦〔2015〕41號）的相關(guān)規(guī)定，現(xiàn)將《廣州市職工生育保險實施辦法》業(yè)務(wù)經(jīng)辦操作指引印發(fā)給你們，請遵照辦理。在實施過程中如有問題，請徑向本局工傷生育審核處反映。

                                      廣州市醫(yī)療保險服務(wù)管理局

    2015年9月25日

  （承辦部門：工傷生育審核處）

              《廣州市職工生育保險實施辦法》業(yè)務(wù)經(jīng)辦操作指引

為確?！稄V州市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣州市職工生育保險實施辦法的通知》（穗府辦〔2015〕41號，以下簡稱《實施辦法》）自2015年10月1日起順利實施，保證生育保險待遇享受職工按《實施辦法》就醫(yī)、享受生育醫(yī)療待遇，現(xiàn)對我市生育定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)經(jīng)辦指引如下：

一、享受生育醫(yī)療待遇前提條件

（一）參加本市生育保險，并按時足額繳納生育保險費；

（二）參保繳費累計滿一年（≥12個月，下同）或參保繳費累計未滿一年需等待滿一年，并且在保狀態(tài)。

二、享受生育醫(yī)療待遇人員范圍

（一）參保職工；

（二）參保男職工未就業(yè)配偶（以下簡稱未就業(yè)配偶）；

（三）失業(yè)人員（指失業(yè)前已參保并繳費，在領(lǐng)取失業(yè)保險基金期間的職工）；

（四）退休職工（指法定退休、按月領(lǐng)取本市養(yǎng)老待遇期間的職工）。

三、生育醫(yī)療待遇費用

（一）生育的醫(yī)療費用：產(chǎn)前檢查、終止妊娠、分娩住院期間發(fā)生的醫(yī)療費用。

分娩住院期間診治妊娠并發(fā)癥、合并癥發(fā)生的醫(yī)療費用屬生育的醫(yī)療費用。

（二）計劃生育手術(shù)的醫(yī)療費用：放置（取出）宮內(nèi)節(jié)育器、行輸卵管結(jié)扎（復(fù)通）手術(shù)、輸精管結(jié)扎（復(fù)通）手術(shù)、人工流產(chǎn)術(shù)、引產(chǎn)術(shù)發(fā)生的醫(yī)療費用。

四、生育就醫(yī)確認(rèn)申辦

（一）申辦條件與人員范圍

參保繳費累計滿1年的參保女職工、失業(yè)人員和退休職工（以下統(tǒng)稱為“參保人”）。

（二）申辦時間

1.妊娠滿12周（含第12周）到分娩前；

2.符合生育政策因特殊原因需終止妊娠（以下簡稱“計劃內(nèi)終止妊娠”）的，不受12周限制，在行流產(chǎn)或引產(chǎn)手術(shù)前辦理。

（三）申辦資料

1.《廣州市職工生育保險就醫(yī)確認(rèn)申請表》（一式二份，簡稱《生育保險就醫(yī)確認(rèn)申請表》，見附件1），參保人本人由所在單位蓋章，未就業(yè)配偶由男職工所在單位蓋章，失業(yè)人員由基金中心蓋章，退休人員由退休單位或退管辦蓋章；

2.《廣州市孕產(chǎn)婦保健系統(tǒng)管理手冊》或預(yù)產(chǎn)期診斷證明；

3.符合計劃生育規(guī)定的證明（原件核實后存留復(fù)印件），如《計劃生育服務(wù)證》；屬廣州市流動人口已婚育齡婦女，現(xiàn)居住地在廣州市的，憑在現(xiàn)居住地鎮(zhèn)、街道計劃生育工作機(jī)構(gòu)備案后的《廣東省流動人口一孩生育登記證明》或《廣州市流動人口生育備案申報表》或《計劃生育服務(wù)證》，現(xiàn)居住地不在廣州市的（如居住佛山、清遠(yuǎn)等），憑戶籍所在地的《計劃生育服務(wù)證》及由參保單位開具的相關(guān)證明（證明參保人為該單位職工，是否符合計劃生育政策等內(nèi)容）；

4.有效身份證或有效護(hù)照或港澳臺通行證（原件核實后存留復(fù)印件）；

5.近期證件照片（小一寸彩照）；

6.參保人夫婦雙方均為外籍人員的：不需出示序號3、4所列資料，但應(yīng)提供合法就業(yè)證明資料（《外國人就業(yè)證》，《臺港澳就業(yè)證》）和夫妻雙方有效護(hù)照或港澳臺通行證（原件核實后存留復(fù)印件）。

（四）申辦流程

 1.在本市生育保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡稱“定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)”）產(chǎn)檢及分娩或者計劃內(nèi)終止妊娠的參保人，在選定的一家本市生育定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)申辦就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)，并按規(guī)定提供申辦資料；

2.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核參保人的申辦資料，核對人員信息正確后，將參保人的申辦信息錄入生育保險信息系統(tǒng)，并即時傳遞給所在區(qū)的醫(yī)保二級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；

3.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核參保人的申辦信息，1個工作日內(nèi)作出審核結(jié)果并在生育保險信息系統(tǒng)中進(jìn)行標(biāo)識后返回醫(yī)療機(jī)構(gòu)，審核通過的，該定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)即確定為參保人“選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)”；

4.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印《廣州市職工生育保險就醫(yī)確認(rèn)回執(zhí)》（以下簡稱“就醫(yī)確認(rèn)回執(zhí)”，見附件2）交參保人，作為其在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育就醫(yī)的憑證;

5.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月整理參保人申辦就醫(yī)確認(rèn)資料，將其中一份《生育保險就醫(yī)確認(rèn)申請表》與月報表交醫(yī)保二級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)存留歸檔，另一份《生育保險就醫(yī)確認(rèn)申請表》與其他資料由申辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)存留，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期對存留資料進(jìn)行抽查并作為年度考評項目備查，存留資料至少保留兩年以上；

6.因特殊情況需在異地產(chǎn)檢和（或）分娩的、特殊事由（醫(yī)療條件限制、住所變化）確需變更選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的、個人原因要求變更已選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的及屬未就業(yè)配偶申辦生育醫(yī)療待遇的，請指引參保人到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理；因個人原因要求變更已選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，需自費結(jié)清在選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費用，該費用醫(yī)?；鸩恢Ц?。

（五）辦理就醫(yī)確認(rèn)操作

在醫(yī)院端信息系統(tǒng)新增生育就醫(yī)資格管理模塊中操作，具體操作如下：

1.在“就醫(yī)資格確認(rèn)申請”菜單下輸入?yún)⒈Ｈ藗€人電腦號（或身份證號）調(diào)取個人參保信息及辦理就醫(yī)資格確認(rèn)申請的界面，系統(tǒng)自動判斷參保人是否符合享受生育醫(yī)療待遇的條件。不符合的，系統(tǒng)會有相應(yīng)的提示；

2.審核參保人的申報資料，符合規(guī)定的，在辦理就醫(yī)資格確認(rèn)申請的界面中勾選相應(yīng)的資料名稱；

3.根據(jù)參保人提交的生育保險就醫(yī)確認(rèn)申請表，在就醫(yī)資格確認(rèn)申請的界面中錄入?yún)⒈Ｈ说念A(yù)產(chǎn)期、計劃生育服務(wù)證編號、胎次和產(chǎn)次，并選擇生育門診申請項目和生育住院申請項目；

4.錄入完上述信息后進(jìn)行保存，即將參保人申辦信息傳達(dá)送至所屬醫(yī)保二級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。保存時，對于參保人辦理生育就醫(yī)確認(rèn)兩次以上、申請項目均為分娩且有發(fā)生分娩費用的，辦理時系統(tǒng)提示：辦理就醫(yī)確認(rèn)兩次以上，是否繼續(xù)？選“是”，繼續(xù)辦理；選“否”，則不予辦理。如夫妻雙方為外籍的，應(yīng)選“否”，不予辦理；

5.經(jīng)所屬醫(yī)保二級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批后生效，生效日期為定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請日期；

6.在“就醫(yī)資格確認(rèn)申請查詢與修改”菜單下，輸入?yún)⒈Ｈ藗€人電腦號（或身份證號）調(diào)取經(jīng)審批通過的參保人就醫(yī)資格確認(rèn)申請信息，打印《就醫(yī)確認(rèn)回執(zhí)》，貼參保人照片并蓋經(jīng)辦部門業(yè)務(wù)章后，交參保人作為就醫(yī)憑證；

7.參保人申請就醫(yī)確認(rèn)通過后，未在醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生生育就醫(yī)結(jié)算的，可在“就醫(yī)資格確認(rèn)申請查詢與修改”菜單下對申辦信息進(jìn)行修改，經(jīng)所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批后才生效；

8.在“就醫(yī)資格確認(rèn)匯總查詢” 菜單下，可查詢醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請辦理參保人就醫(yī)資格確認(rèn)的匯總信息。

五、生育醫(yī)療費結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)

（一）生育醫(yī)療費用結(jié)算原則

1.按“月度結(jié)算，年度清算”的辦法進(jìn)行結(jié)算；

2.按醫(yī)院等級、產(chǎn)式、術(shù)式及病種情況設(shè)定的定額標(biāo)準(zhǔn)和手術(shù)類型定額標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算；

3.生育醫(yī)療費定額結(jié)算包含生育的醫(yī)療費用和計劃生育手術(shù)的醫(yī)療費用平均定額標(biāo)準(zhǔn)（簡稱定額標(biāo)準(zhǔn)）結(jié)算；

4.年度平均費用定額結(jié)算以年度為周期。

（二）生育醫(yī)療費用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)

按廣州市人力資源與社會保障局《關(guān)于調(diào)整生育保險醫(yī)療服務(wù)定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的通知》（穗人社函〔2012〕808號）執(zhí)行。

生育保險醫(yī)療服務(wù)定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)一覽表

                                            金額單位：元

注：

a)表中產(chǎn)婦的產(chǎn)檢定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)包含自妊娠滿12周（含12周）后至分娩前的產(chǎn)檢的費用；住院費用包含分娩期間診治妊娠合并癥、并發(fā)癥費用；

b) “嚴(yán)重高危妊娠”指《廣州市高危妊娠管理辦法》中的嚴(yán)重高危妊娠情況;

c)表中的定額標(biāo)準(zhǔn)指產(chǎn)婦本人的醫(yī)療費,不包括新生兒的醫(yī)療費。

六、參保人就醫(yī)管理及待遇結(jié)算

（一）生育就醫(yī)結(jié)算

1．參保人持就醫(yī)確認(rèn)回執(zhí)到其所選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)或視同選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)（指選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)為同一法人機(jī)構(gòu)管理的本市其他同等級別的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)）就醫(yī)，發(fā)生符合國家和省規(guī)定的生育保險藥品目錄和基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)（以下統(tǒng)稱“三個目錄”）范圍的醫(yī)療費用，由生育保險基金支付。

參保人在生育期間發(fā)生的不屬于生育保險基金支付范圍的醫(yī)療費用，按規(guī)定納入社會醫(yī)療保險基金支付范圍。

2．參保人自主選擇“無痛分娩”特殊醫(yī)療服務(wù)，超過基本醫(yī)療服務(wù)或“三個目錄”規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的費用部分，生育保險基金不予支付。

3．產(chǎn)前檢查項目按照《廣東省人力資源和社會保障廳關(guān)于職工生育保險產(chǎn)前檢查項目的通知》（粵人社規(guī)〔2014〕6號）的規(guī)定執(zhí)行（見附件3）。產(chǎn)前檢查項目分為常規(guī)項目和備查項目，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)產(chǎn)科行業(yè)規(guī)范和參保人妊娠的實際需要確定檢查項目及其檢查次數(shù)。

（二）計劃生育就醫(yī)結(jié)算

參保人需流產(chǎn)、引產(chǎn)或施行計劃生育手術(shù)的，憑符合計劃生育規(guī)定的證明材料如《計劃生育服務(wù)證》（查看原件后留存復(fù)印件）或參保單位開具的證明（原件）和個人有效身份證件（查看原件），到本市生育保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按目前操作方式辦理，參保人發(fā)生的符合三個目錄范圍的醫(yī)療費用，由生育保險基金支付。

1.對參保滿一年及以上的參保人在選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生符合規(guī)定的計劃生育醫(yī)療費用，由選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以記賬，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算；

2.對參保滿一年及以上因資料不全未能在選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬的（選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)須出示不能記賬原因并經(jīng)參保人簽字確認(rèn)）或參保未滿一年不能在選定就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬的參保人，選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)指引參保人到醫(yī)保二級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請醫(yī)療費用零星核銷，參保滿一年的，術(shù)后一年內(nèi)申請報銷；參保未滿一年的，參保滿一年后的一年內(nèi)申請報銷，按《實施辦法》規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)予以報銷；

3.對符合記賬條件不予記賬的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，責(zé)成選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以補記賬，同時將計劃生育手術(shù)記賬率納入年終考核項目。

（三）轉(zhuǎn)院就醫(yī)結(jié)算

1.參保人因病情需要轉(zhuǎn)往高一級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)？贫c醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，須經(jīng)轉(zhuǎn)出定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)科室申請，由主診醫(yī)師填寫院《廣州市職工生育保險參保人轉(zhuǎn)院登記表》（以下簡稱《轉(zhuǎn)院登記表》），副主任醫(yī)師以上人員或科主任確認(rèn)，轉(zhuǎn)出定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)（醫(yī)保）部門同意后，聯(lián)系轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并在生育保險信息系統(tǒng)辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。系統(tǒng)操作時選擇生育轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院（系統(tǒng)中已無門診轉(zhuǎn)院與住院轉(zhuǎn)院）即可辦理；

2.轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在生育保險信息系統(tǒng)中對參保人轉(zhuǎn)院申辦信息加具意見；

3.轉(zhuǎn)出定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)所屬的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核參保人轉(zhuǎn)院申請信息，符合轉(zhuǎn)院規(guī)定的，由轉(zhuǎn)出定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人打印《轉(zhuǎn)院登記表》；

4.參保人憑《轉(zhuǎn)院登記表》到轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，在轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生符合三個目錄范圍的醫(yī)療費用，由生育保險基金支付；

5.參保人選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)為視同醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院的，視同醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可辦理轉(zhuǎn)院，但視同醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部不能辦理轉(zhuǎn)院。

（四）改點就醫(yī)結(jié)算

參保人因特殊事由經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意改點的，其就醫(yī)費用由生育保險基金支付。

（五）急診就醫(yī)結(jié)算

參保人因急診分娩可在非選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，參保人急診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，可向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請零星醫(yī)療費用報銷。

（六）男職工未就業(yè)配偶的就醫(yī)結(jié)算

男職工未就業(yè)配偶在其所選定（含視同選定）醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育或者施行計劃生育手術(shù)，發(fā)生符合國家和省規(guī)定的生育保險藥品目錄和基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)（以下統(tǒng)稱“三個目錄”）范圍的醫(yī)療費用，結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)如下：

1.產(chǎn)檢每人每孕次300元的標(biāo)準(zhǔn)限額支付，高于300元的，按300元，低于300元的，按實際發(fā)生費用；

2.計劃內(nèi)終止妊娠或者施行計劃生育手術(shù)的門診醫(yī)療費用按 50% 的標(biāo)準(zhǔn)支付，支付限額為相對應(yīng)的定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，高于定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的，按定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，低于定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，按實際發(fā)生費用；

3.住院發(fā)生的生育醫(yī)療費用，按一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)85% 、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)70% 、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)55% 的比例支付，支付限額為相對應(yīng)的定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，高于定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的，按定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，低于定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，按實際發(fā)生費用。

七、醫(yī)療費用申報結(jié)算及清算

（一）醫(yī)療費用申報

定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人辦理醫(yī)療費用結(jié)算時，屬參保人個人負(fù)擔(dān)部分，直接向參保人收?。粚偕ｋU基金支付部分，每月將醫(yī)療費用匯總后，于下月7-10日向所屬的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報結(jié)算。

（二）申報資料

1.廣州市職工生育保險醫(yī)療費結(jié)算申報表；

2.出院小結(jié)；

3.其他資料，如計生手術(shù)證明復(fù)印件。

（三）視同選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申請及其醫(yī)療費用申報

1.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)實際需要，可向市醫(yī)保局申請其同一法人機(jī)構(gòu)管理的本市其他同等級別的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人視同選定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)；

2.參保人在經(jīng)審批的視同選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的生育醫(yī)療費用（含產(chǎn)前檢查等費用），由參保人選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行并賬，按一個生育人次相應(yīng)產(chǎn)式（或者術(shù)式）的定額標(biāo)準(zhǔn)，向所屬的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報結(jié)算。

（四）醫(yī)療費用月度結(jié)算

1.參保人就醫(yī)發(fā)生的符合生育保險規(guī)定的生育醫(yī)療費用，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按生育的醫(yī)療費用和計劃生育手術(shù)的醫(yī)療費用定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。生育醫(yī)療費用總額在1萬元（含1萬元）以內(nèi)的，按定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算；超過1萬元的部分，按服務(wù)項目方式結(jié)算；

2.參保人在轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的生育醫(yī)療費用未達(dá)到定額標(biāo)準(zhǔn)70％的（不含70％），按實際費用結(jié)算；達(dá)到70％以上的按定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算；

3.經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意更改選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，按轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院結(jié)算方式與標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算；

4.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月申報結(jié)算的生育醫(yī)療費用進(jìn)行月度審核結(jié)算，經(jīng)審核符合規(guī)定的記賬醫(yī)療費用，如月度人次平均費用低于定額標(biāo)準(zhǔn)的，按實際記賬醫(yī)療費用支付；高于定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的，按定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)支付，超出部分暫不支付，納入年度清算；

5.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在20工作日內(nèi)完成對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報的醫(yī)療費審核結(jié)算后，將結(jié)算支付數(shù)據(jù)傳送至市社?；鹬行膿芨?。

（五）醫(yī)療費用年度清算

1.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)且無違反生育保險規(guī)定，參保人實際發(fā)生的全年生育醫(yī)療費用總額達(dá)到定額償付總額90％以上（含90％）的，按定額標(biāo)準(zhǔn)全額償付，超出定額標(biāo)準(zhǔn)的部分不予補償；未達(dá)到定額償付總額90％的，按實際費用額償付；

2.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)因違規(guī)被通報批評、暫停生育保險醫(yī)療服務(wù)、解除醫(yī)療服務(wù)協(xié)議處理的，年度清算時，參保人實際發(fā)生的全年生育醫(yī)療費用總額達(dá)到定額償付總額90％以上（含90％）的，按實際費用額償付；

3.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在完成定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)12月份醫(yī)療費用審核結(jié)算后的50個工作日內(nèi)完成年度清算，并將清算支付數(shù)據(jù)傳送至市社?；鹬行膿芨?。

八、實施時間點需明確的問題

（一）2015年10月1日后（含當(dāng)日）辦理入院或門診實施手術(shù)的，按《實施辦法》就醫(yī)與結(jié)算；

（二）2015年10月1日前辦理入院，10月1日后辦理出院的（含妊娠期住院或產(chǎn)后并發(fā)癥住院），出院時一并結(jié)算，按《關(guān)于實施職工生育保險有關(guān)問題的通知》（穗人社函〔2011〕43號）的規(guī)定申報結(jié)算費用。