各鎮(zhèn)人民政府(街道辦事處),市府直屬各單位:
為貫徹落實《廣東省職工生育保險規(guī)定》(廣東省人民政府令第203號),結(jié)合我市實際,現(xiàn)就貫徹執(zhí)行有關(guān)事項通知如下:
一、參保范圍。本市行政區(qū)域內(nèi)所有用人單位的在職人員、適齡本市戶籍城鄉(xiāng)居民(指達到法定結(jié)婚年齡至法定退休年齡間的本市戶籍農(nóng)(居)民)。
符合生育保險參保條件的人員,由用人單位或所屬村(社區(qū))負(fù)責(zé)辦理參保手續(xù)。參保單位辦理生育保險參保登記前,應(yīng)將參保繳費等信息如實告知參保人并確認(rèn);社會保險經(jīng)辦機構(gòu)接收參保單位提交的參保登記資料,視同已經(jīng)參保人確認(rèn)。
二、繳費標(biāo)準(zhǔn)。生育保險繳費比例為1%,按月繳納。以職工身份參保的,由用人單位以本單位上月職工工資總額為基數(shù),繳納生育保險費,職工個人不繳納;適齡本市戶籍城鄉(xiāng)居民,由財政以上年度全市職工月平均工資為基數(shù),繳納生育保險費,市鎮(zhèn)兩級財政按城鄉(xiāng)居民基本保險費用分擔(dān)辦法分擔(dān),個人不繳納。
為順利貫徹執(zhí)行《廣東省職工生育保險規(guī)定》,在實施初期(即從2015年12月至2016年12月),生育保險繳費比例暫下調(diào)0.54個百分點,下調(diào)至0.46%。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)。生育保險待遇范圍及標(biāo)準(zhǔn)按《廣東省職工生育保險規(guī)定》執(zhí)行。參保人累計參加生育保險滿1年且按規(guī)定程序就醫(yī)的,因生育或施行計劃生育手術(shù)發(fā)生的符合規(guī)定的生育醫(yī)療費用(以生育或施行計劃生育手術(shù)日期為準(zhǔn),下同),由生育保險基金支付。
以下情形發(fā)生的符合規(guī)定的生育醫(yī)療費用,參保人先墊付,在生育或施行計劃生育手術(shù)后的規(guī)定時間內(nèi)持所需資料到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申請一次性生育保險醫(yī)療費用,其待遇標(biāo)準(zhǔn)按下列規(guī)定執(zhí)行:
(一)累計參加生育保險滿1年且已辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù),因急診、搶救而在市內(nèi)非社會保險定點醫(yī)療機構(gòu)(以下簡稱“定點醫(yī)療機構(gòu)”)或者市外醫(yī)療機構(gòu)生育的,其生育醫(yī)療費用在市內(nèi)同級定點醫(yī)療機構(gòu)上年度結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)由生育保險基金據(jù)實支付,超出部分不予支付;
(二)累計參加生育保險滿1年但未辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù),在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)生育的,其生育醫(yī)療費用在市內(nèi)同級定點醫(yī)療機構(gòu)上年度結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)70%以內(nèi)由生育保險基金據(jù)實支付,超出部分不予支付;
(三)累計參加生育保險滿1年且已辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù),非因急診、搶救而在市內(nèi)非定點醫(yī)療機構(gòu)或者市外醫(yī)療機構(gòu)生育的,其生育醫(yī)療費用在市內(nèi)同級定點醫(yī)療機構(gòu)上年度結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)60%以內(nèi)由生育保險基金據(jù)實支付,超出部分不予支付;
(四)累計參加生育保險滿1年但未辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù),在市內(nèi)非定點醫(yī)療機構(gòu)或者市外醫(yī)療機構(gòu)生育的,其生育醫(yī)療費用在市內(nèi)同級定點醫(yī)療機構(gòu)上年度結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)50%以內(nèi)由生育保險基金據(jù)實支付,超出部分不予支付;
(五)累計參加生育保險滿1年,非因急診、搶救而在市內(nèi)非定點醫(yī)療機構(gòu)或者市外醫(yī)療機構(gòu)施行計劃生育手術(shù)的,其生育醫(yī)療費用在市內(nèi)同級定點醫(yī)療機構(gòu)上年度結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)50%以內(nèi)由生育保險基金據(jù)實支付,超出部分不予支付;
(六)累計參加生育保險未滿1年生育或施行計劃生育手術(shù)的,待參保人累計參加生育保險滿12個月后,其生育醫(yī)療費用在市內(nèi)同級定點醫(yī)療機構(gòu)上年度結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)50%以內(nèi)由生育保險基金據(jù)實支付,超出部分不予支付。
職工未配偶享受的生育醫(yī)療費用待遇,參照本條規(guī)定享受一次性生育保險醫(yī)療費補貼。
市內(nèi)同級定點醫(yī)療機構(gòu)上年度結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)由市社會保險行政部門定期向社會公布。
以非參保人身份施行計劃生育手術(shù)的,其相關(guān)待遇生育保險基金不予支付。
四、服務(wù)管理。生育保險參保人應(yīng)按規(guī)定及時申報登記人口計生信息并接受計劃生育技術(shù)管理服務(wù),方可申請生育保險有關(guān)待遇。
五、本通知由市社會保險行政部門負(fù)責(zé)解釋。具體配套操作管理辦法由市社會保險行政部門另行組織制定,財政、衛(wèi)生計生等相關(guān)職能部門按照各自職責(zé)做好生育保險工作。
六、本通知自2015年12月1日起實施。實施前,參保人按規(guī)定參加本市社會基本醫(yī)療保險的有效連續(xù)繳費年限納入生育保險繳費年限計算。參保人在本通知實施前發(fā)生的生育醫(yī)療費用及津貼按原醫(yī)療保險的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行;從實施之日起發(fā)生的生育醫(yī)療費用及津貼,醫(yī)療保險基金停止支付。
特此通知。
附件:東莞市生育保險問答
東莞市人民政府
2015年8月12日