關(guān)于印發(fā)《珠海市基本保險普通門診統(tǒng)籌辦法》的通知

  橫琴新區(qū)社會事務(wù)局，各區(qū)（經(jīng)濟功能區(qū)）人力資源和社會保障局（社會保障和公共事業(yè)局），市社會保險基金管理中心、市社會保障（市民）卡管理中心，各相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)：

為進一步完善本市基本醫(yī)療保險制度，減輕參保人普通門診醫(yī)療費用負擔，特制定了《珠海市基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹實施。

                           珠海市人力資源和社會保障局

                               2016年10月11日

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珠人社〔2016〕262號（統(tǒng)籌辦法）.doc

珠海市基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌辦法

第一章  總  則

第一條 為進一步完善本市基本醫(yī)療保險制度，減輕參保人普通門診醫(yī)療費用負擔，根據(jù)國家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本辦法。

第二條 本市基本醫(yī)療保險參保人及提供普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)（以下統(tǒng)稱門診統(tǒng)籌定點機構(gòu)）適用本辦法。

離休人員、建國前參加工作的老工人的普通門診保障另行規(guī)定，不適用本辦法。

第三條 基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌（以下統(tǒng)稱門診統(tǒng)籌）遵循保障基本、統(tǒng)籌共濟、依托社區(qū)、定額結(jié)算的原則。

第四條 市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)從基本醫(yī)療保險一檔參保人個人賬戶中劃轉(zhuǎn)每人每年50元到基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金賬戶，用于支付門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用。其中，領(lǐng)取失業(yè)金期間的失業(yè)人員的費用從失業(yè)保險基金中劃轉(zhuǎn)。

基本醫(yī)療保險二檔參保人門診統(tǒng)籌費用與基本醫(yī)療保險費一并征收。

門診統(tǒng)籌基金不再單獨建賬。

第二章  醫(yī)療待遇

第五條 門診統(tǒng)籌保障范圍包括在門診統(tǒng)籌定點機構(gòu)發(fā)生的以下門診醫(yī)療服務(wù)：

（一）未納入門診特定病種（以下統(tǒng)稱門診病種）管理的門診醫(yī)療服務(wù)。

（二）與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)及鎮(zhèn)衛(wèi)生院簽約實行門診病種分級診療的門診醫(yī)療服務(wù)。

第六條 參保人享受門診統(tǒng)籌待遇起始時間與其基本醫(yī)療保險待遇享受時間一致。年度內(nèi)參保人停保或在基本醫(yī)療保險一、二檔間轉(zhuǎn)換的，其門診統(tǒng)籌待遇可享受至該社保年度末。

第七條 參保人按《珠海市基本醫(yī)療保險辦法》（珠府〔2016〕47號）第十六條規(guī)定補繳的，其符合《珠海市基本醫(yī)療保險辦法》第三十三條規(guī)定的醫(yī)療費用可予以支付。

第八條 參保人在門診統(tǒng)籌定點機構(gòu)發(fā)生的屬門診統(tǒng)籌支付范圍的下列費用，由統(tǒng)籌基金支付70%，個人自付30%：

（一）符合國家、省、市規(guī)定的基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費用。

（二）普通門診診查費、三大常規(guī)、生化、黑白B超、心電圖以及其它符合國家規(guī)定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)應(yīng)提供的診療項目費用。

第九條 門診統(tǒng)籌不予支付范圍：

（一）推拿、按摩費用。

（二）補牙費用。

（三）戒毒、殘疾康復、麻風病治療費用。

（四）無有效駕駛證或駕駛證被暫扣期間駕駛車輛、駕駛無有效牌證車輛以及酒后駕駛所發(fā)生的醫(yī)療費用。

（五）打架斗毆以及服用、吸食或注射毒品所發(fā)生的醫(yī)療費用。

（六）自殺、自傷或自殘所發(fā)生的醫(yī)療費用（無民事行為能力的人除外）。

（七）犯罪所發(fā)生的醫(yī)療費用。

（八）其它不符合國家、省、市基本醫(yī)療保險支付范圍的費用。

第十條 經(jīng)門診統(tǒng)籌定點機構(gòu)同意轉(zhuǎn)診或在市內(nèi)其它門診統(tǒng)籌定點機構(gòu)急診的，所發(fā)生的屬門診統(tǒng)籌支付范圍的普通門診醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金支付50%，個人自付50%。社保年度內(nèi)轉(zhuǎn)診及急診待遇支付限額合計為1500元（含自付部分）。

第三章  醫(yī)療管理

第十一條 本市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)中符合條件且愿意承擔門診統(tǒng)籌服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和鎮(zhèn)衛(wèi)生院，可申請成為門診統(tǒng)籌定點機構(gòu)，由市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)對其實行協(xié)議管理。

第十二條 門診統(tǒng)籌定點機構(gòu)應(yīng)符合以下條件：

（一）本市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)中的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)或鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

（二）至少應(yīng)提供下列診療項目：

1.預(yù)防保健、全科醫(yī)療、中醫(yī)等基本診療服務(wù)。

2.與基本診療服務(wù)相應(yīng)的藥事及三大常規(guī)、生化、黑白B超、心電圖等。

3.其他符合國家規(guī)定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)應(yīng)提供的診療項目。

（三）至少與市內(nèi)一家二級或三級基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院簽定協(xié)議，接受其醫(yī)療業(yè)務(wù)支持和指導。

（四）承接高血壓、糖尿?。ㄒ韵陆y(tǒng)稱“兩病”）分級診療工作的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)或鎮(zhèn)衛(wèi)生院，應(yīng)配齊相關(guān)部門要求配備的藥品，滿足參保人用藥需求。

第十三條 納入門診統(tǒng)籌定點機構(gòu)管理的鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心），其一體化管理的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)中心（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）可作為其門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)點。

第十四條 門診統(tǒng)籌定點機構(gòu)應(yīng)提供每天15小時以上接診及24小時電話應(yīng)診服務(wù)。

第十五條 門診統(tǒng)籌定點機構(gòu)應(yīng)嚴格執(zhí)行首診負責制和因病施治的原則，以病人為中心，合理檢查、合理治療、合理用藥。一個社保年度內(nèi)，對服務(wù)的參保人群使用自費項目的總費用不得超過年度醫(yī)療總費用的20%。

第十六條 申請門診統(tǒng)籌定點機構(gòu)應(yīng)提供以下材料：

（一）《珠海市基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌定點機構(gòu)申請表》。

（二）《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。

第十七條 門診統(tǒng)籌定點機構(gòu)申請程序：

（一）申請。醫(yī)療機構(gòu)向市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)提出申請，按要求提供相關(guān)材料，并對其申請材料的真實性負責。

（二）受理。市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當場對遞交的申請材料出具收到回執(zhí)，材料不齊全或不符合要求的，應(yīng)書面一次性告知應(yīng)補齊的全部資料。市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)收齊材料之日起10個工作日內(nèi)對材料進行審核，決定是否受理并書面告知。

（三）現(xiàn)場核查。市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)療機構(gòu)進行現(xiàn)場核查，核查內(nèi)容如下：

1.實際地址與《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》上登記的地址是否一致。

2.《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》是否在有效期內(nèi)、年檢是否合格。

3.是否提供與基本醫(yī)療保險服務(wù)相應(yīng)的藥事及三大常規(guī)、生化、黑白B超、心電圖等。

4.承接“兩病”分級診療工作的，是否配齊相關(guān)部門要求配備的藥品。

（四）簽訂協(xié)議。市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與符合條件的醫(yī)療機構(gòu)簽訂門診統(tǒng)籌服務(wù)協(xié)議，并將簽訂協(xié)議的機構(gòu)名單報市社會保險行政部門備案。

（五）通告。市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)向社會公布門診統(tǒng)籌定點機構(gòu)名單。

第十八條 醫(yī)療機構(gòu)有下列情形之一的，市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)不受理其門診統(tǒng)籌定點機構(gòu)的申請：

（一）提供虛假材料的。

（二）因違反門診統(tǒng)籌服務(wù)協(xié)議約定被社會保險經(jīng)辦機構(gòu)解除協(xié)議未滿3年的。

（三）市社會保險行政部門規(guī)定的其他情形。

第十九條 門診統(tǒng)籌定點機構(gòu)違反醫(yī)療保險相關(guān)服務(wù)協(xié)議的，市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)可對該門診統(tǒng)籌定點機構(gòu)或相關(guān)責任人采取督促整改、約談、責令改正、通報批評、追回相關(guān)費用、暫停醫(yī)療保險服務(wù)或解除協(xié)議等方式處理。

第二十條 出現(xiàn)以下情形之一的，可解除門診統(tǒng)籌服務(wù)協(xié)議：

（一）市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與門診統(tǒng)籌定點機構(gòu)協(xié)商一致解除協(xié)議的。

（二）門診統(tǒng)籌定點機構(gòu)提前30日以書面形式通知市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)解除協(xié)議的。

（三）門診統(tǒng)籌定點機構(gòu)違反醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定情節(jié)嚴重的。

（四）門診統(tǒng)籌定點機構(gòu)不再符合門診統(tǒng)籌定點機構(gòu)條件的。

第二十一條 有下列情形之一的，門診統(tǒng)籌服務(wù)協(xié)議終止：

（一）協(xié)議期滿未申請續(xù)簽的。

（二）協(xié)議解除的。

（三）市社會保險行政部門規(guī)定的其它情形。

終止門診統(tǒng)籌服務(wù)協(xié)議的門診統(tǒng)籌定點機構(gòu)名單由市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)報市社會保險行政部門備案，并及時向社會公布。門診統(tǒng)籌服務(wù)協(xié)議終止后，醫(yī)療機構(gòu)重新申請簽訂門診統(tǒng)籌服務(wù)協(xié)議的，按門診統(tǒng)籌定點機構(gòu)申請程序執(zhí)行。

第二十二條 門診統(tǒng)籌定點機構(gòu)應(yīng)在門診統(tǒng)籌服務(wù)協(xié)議期滿前30日內(nèi)以書面形式告知市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)是否愿意繼續(xù)承擔本市門診統(tǒng)籌服務(wù)，愿意繼續(xù)承擔并符合條件的可直接續(xù)簽門診統(tǒng)籌服務(wù)協(xié)議。

第二十三條 參保人應(yīng)在門診統(tǒng)籌定點機構(gòu)中選定一家簽約，作為其普通門診就醫(yī)機構(gòu)，同一社保年度內(nèi)不得變更，以下情形除外：

（一）工作單位或家庭住址改變。

（二）選定的門診統(tǒng)籌定點機構(gòu)被暫?；踞t(yī)療保險服務(wù)、終止或被解除基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議。

第二十四條 參保人下一社保年度需重新選定門診統(tǒng)籌定點機構(gòu)的，應(yīng)于每年4月至6月憑本人珠海社會保障卡到新選定的門診統(tǒng)籌定點機構(gòu)辦理變更手續(xù)，變更自當年的7月1日起生效；未辦理變更手續(xù)的，視為繼續(xù)選定原機構(gòu)。

第二十五條 參保人符合本辦法第二十三條情形，需變更門診統(tǒng)籌定點機構(gòu)的，應(yīng)持本人珠海社會保障卡及相關(guān)資料（調(diào)動通知、合同、房產(chǎn)證或房屋租賃證明等）到新選定的門診統(tǒng)籌定點機構(gòu)辦理變更手續(xù)，自變更次月1日起在新選定的門診統(tǒng)籌定點機構(gòu)享受門診統(tǒng)籌待遇。

第二十六條 參保人因病情需要轉(zhuǎn)診的，由門診統(tǒng)籌定點機構(gòu)的接診醫(yī)師提出申請，并經(jīng)該機構(gòu)蓋章同意，轉(zhuǎn)往與該機構(gòu)簽訂協(xié)議的定點醫(yī)院，轉(zhuǎn)診證明當次有效。

第二十七條 參保人在市內(nèi)其它門診統(tǒng)籌定點機構(gòu)急診的，應(yīng)及時告知其所選定的門診統(tǒng)籌定點機構(gòu)。非急診所發(fā)生的門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付。

第二十八條 參保人到選定的門診統(tǒng)籌定點機構(gòu)就醫(yī)，所發(fā)生的門診核準醫(yī)療費用，按規(guī)定進行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。轉(zhuǎn)診、急診或欠費補繳期間所發(fā)生的門診核準醫(yī)療費用，由個人墊付后回其選定的門診統(tǒng)籌定點機構(gòu)按規(guī)定報銷。

第二十九條 經(jīng)核準辦理了常住異地就醫(yī)手續(xù)的參保人，從下一社保年度起按上一年度門診統(tǒng)籌簽約人群人均基金支付額包干給個人使用。

第三十條 大學生在本市參保后，其寒暑假期、休學、實習期間，在市外發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，憑就醫(yī)資料及相關(guān)費用單據(jù)到其選定的門診統(tǒng)籌定點機構(gòu)按以下規(guī)定報銷：

（一）在一級及以下醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的報銷70%。

（二）在二級及以上醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，其費用計入社保年度轉(zhuǎn)診及急診支付限額1500元內(nèi)報銷50%。

第四章  費用結(jié)算

第三十一條 門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用按“總額預(yù)算，定額結(jié)算”的原則按月結(jié)算，年度清算，并建立“結(jié)余留用，超支分擔”的激勵約束機制。

第三十二條 門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用是指參保人在選定的門診統(tǒng)籌定點機構(gòu)所發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，包括已認定“兩病”門診病種并納入門診統(tǒng)籌管理的門診病種醫(yī)療費用。

第三十三條 門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用實行按人頭付費方式結(jié)算。

依據(jù)本市參保人群的年齡、疾病構(gòu)成等因素,將參保人群分五個服務(wù)組群，每個服務(wù)組群設(shè)定一個年定額結(jié)算額度。根據(jù)門診統(tǒng)籌運行情況，適時調(diào)整。

第三十四條 “兩病”門診病種參保人的門診醫(yī)療服務(wù)費按中額費用門診病種年支付限額的60%（即每人每年3300元）按月計算。已同時認定為高血壓、糖尿病2個門診病種的按每人每年4200元計算。

第三十五條 市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按照每個參保人的月定額結(jié)算額度及門診統(tǒng)籌定點機構(gòu)簽約服務(wù)的參保人數(shù)，每月與門診統(tǒng)籌定點機構(gòu)結(jié)算。具體計算公式為：

（一）月定額結(jié)算額度=年定額結(jié)算額度÷12。

（二）每個組群門診費用月結(jié)算額度=該組群人均月定額結(jié)算額度×該組群當月簽約人數(shù)。

（三）“兩病”門診病種門診費用月結(jié)算額度=月簽約的“兩病”門診病種參保人數(shù)×3300（或4200）÷12。

（四）門診統(tǒng)籌費用月結(jié)算額度=每個組群門診費用月結(jié)算額度之和+“兩病”門診病種門診費用月結(jié)算額度。

（五）門診統(tǒng)籌費用年結(jié)算額度=每個組群門診費用月結(jié)算額度的年度總和+“兩病”門診病種門診費用月結(jié)算額度的年度總和。

第三十六條 月門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用在月結(jié)算額度內(nèi)的部分，由市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與門診統(tǒng)籌定點機構(gòu)據(jù)實結(jié)算；超出月結(jié)算額度部分納入年度清算范圍。

第三十七條 參保人首次選定門診統(tǒng)籌定點機構(gòu)距社保年度末不足一年的，該社保年度開始至其辦理選定手續(xù)前的個人月定額結(jié)算額度補計入其選定的門診統(tǒng)籌定點機構(gòu)結(jié)算額度內(nèi)；“兩病”門診病種參保人的門診醫(yī)療費用月結(jié)算額度自簽約次月開始計入。

參保人年度內(nèi)變更門診統(tǒng)籌定點機構(gòu)的，其新選定機構(gòu)的結(jié)算額度自變更次月1日起計算。

第三十八條 社保年度末，門診統(tǒng)籌定點機構(gòu)的年門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用，由市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按以下辦法清算：

（一）在年結(jié)算額度92%以內(nèi)的，據(jù)實清算。

（二）在年結(jié)算額度92%（含92%）—96%的，除據(jù)實清算外，其92%（含92%）—96%之間的未使用部分的50%及96%（含96%）—100%之間的未使用部分支付給門診統(tǒng)籌定點機構(gòu)。

（三）在年結(jié)算額度96%（含96%）—100%的，按年結(jié)算額度與門診統(tǒng)籌定點機構(gòu)清算。

第三十九條 年門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用超出年結(jié)算額度的，原則上不予補償。但因簽約人數(shù)、疾病構(gòu)成差異等原因造成超支，在當期統(tǒng)籌基金結(jié)余的情況下，在年結(jié)算額度超支1%(含1%)以內(nèi)的部分不予補償，1%以上的部分可按以下規(guī)定予以補償：

（一）超支1%—5％（含5％）的部分，按不超過70%的比例予以補償。

（二）超支5%—10％（含10％）的部分，按不超過50%的比例予以補償。

（三）超支10%以上的部分，不予補償。

（四）超支補償比例與《珠海市基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌定點機構(gòu)醫(yī)療管理量化表》（詳見附表，以下統(tǒng)稱《管理量化表》）的分值掛鉤。90分（含90分）以上的，按相關(guān)的超支補償比例予以補償；90分以下的，每低1分在相應(yīng)的超支補償比例基礎(chǔ)上扣1%。低于70分的，不予補償。

（五）超支補償方案由市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)提出，報市社會保險行政部門批準后執(zhí)行。

第四十條 門診統(tǒng)籌定點機構(gòu)于每年7月底前，對本單位上一社保年度的《管理量化表》進行自評，并報市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)。

市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)合門診統(tǒng)籌定點機構(gòu)自評情況和日常管理情況，對《管理量化表》進行最終評分。

《管理量化表》需調(diào)整時，由市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)提出修改意見，報市社會保險行政部門核準。

第四十一條 結(jié)算額度標準需調(diào)整時，由市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)在上年度結(jié)算額度基礎(chǔ)上，根據(jù)參保人群對社區(qū)醫(yī)療服務(wù)需求的變化、醫(yī)療消費相關(guān)價格指數(shù)變動和統(tǒng)籌基金收支情況等因素擬定，報市社會保險行政部門核準執(zhí)行。

第四十二條 在每社保年度初，市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)以該門診統(tǒng)籌定點機構(gòu)上年度門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用的基金實付額月平均支付額為標準，預(yù)付一個月的門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用，用于門診統(tǒng)籌定點機構(gòu)運營周轉(zhuǎn)，每社保年度末收回當年預(yù)付金。被解除服務(wù)協(xié)議的門診統(tǒng)籌定點機構(gòu)，應(yīng)于解除協(xié)議后10個工作日內(nèi)返還預(yù)付金。 

第五章  附  則

第四十三條 社保年度內(nèi)參保人因讀書、工作、居住等原因離開本市或因其它原因不符合參保條件的，所繳納的門診統(tǒng)籌費用不予退還。

第四十四條 門診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇支付比例、支付限額、支付范圍等需調(diào)整的，由市社會保險行政部門根據(jù)基本醫(yī)療保險基金收支情況及國家、省的相關(guān)政策要求進行調(diào)整。

第四十五條 本辦法由市社會保險行政部門負責解釋。

第四十六條 本辦法自2016年12月1日起施行。此前與本辦法不一致的，以本辦法為準。

  附表：

珠海市基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌定點機構(gòu)醫(yī)療管理量化表

醫(yī)療機構(gòu)名稱：                                 年      月      日

       檢查人員簽名：                  醫(yī)療機構(gòu)負責人簽名（公章）：

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